指導(dǎo)規(guī)范 | 急性缺血性腦卒中的影像學(xué)評估

新用戶68665845 2022-05-07 發(fā)布于江西省

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1 梗死灶評估

（一）CT平掃（NCCT）

1. 急性期腦梗死的CT征象

（1）豆?fàn)詈四：鳎憾範(fàn)詈藚^(qū)灰質(zhì)結(jié)構(gòu)密度減低，邊緣不清（圖1A）。

（2）大腦中動脈高密度征：由于急性血栓形成，血流減慢，甚至停滯，進而在NCCT上可見血管走行區(qū)域內(nèi)密度升高（77～89 HU），即所謂的動脈高密度征，介于正常血管（35～60 HU）與鈣化斑之間（114～321 HU），可提示動脈閉塞（圖1B）。

（3）島帶征：腦島皮質(zhì)與外囊結(jié)構(gòu)區(qū)分不清，正常腦島皮質(zhì)密度下降，與外囊密度相似，形成一條帶狀稍低密度影，稱之為“島帶征”陽性（圖1C）。

（4）腦實質(zhì)低密度、灰白質(zhì)界限消失、腦回腫脹、腦溝變淺（圖1D）。

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圖1 急性期腦梗死NCCT早期征象

A.豆?fàn)詈四：鳎^所示）：右側(cè)豆?fàn)詈嗣芏葴p低，邊界模糊；B.大腦中動脈（MCA）高密度征（箭頭所示）：左側(cè)MCA M1段高密度；C.島帶征（箭頭所示）：左側(cè)腦島皮質(zhì)密度下降，與外囊結(jié)構(gòu)區(qū)分不清；D.箭頭示左側(cè)半球腦實質(zhì)低密度、灰白質(zhì)界限消失、腦回腫脹、腦溝變淺

2. 窄窗技術(shù)的應(yīng)用

為了提高組織結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)的顯示，并使CT值差別小的兩種組織能夠被分辨，可采用不同的窗寬與窗位進行調(diào)整。窗寬的寬窄直接影響圖像的對比度。窄窗寬顯示的CT值范圍小，每級灰階代表的CT值幅度小，因而對比度強，可分辨密度較接近的組織或結(jié)構(gòu)，因此推薦采用CT窄窗技術(shù)（窗寬50 HU，窗位30 HU），幫助觀察急性缺血性腦卒中（AIS）患者的梗死情況。

（二）彌散加權(quán)成像（DWI）

可清楚顯示缺血灶，在腦梗死早期診斷上發(fā)揮重要作用。急性期腦梗死表現(xiàn)為：DWI高信號，表觀擴散系數(shù)（ADC）圖呈低信號，提示水分子擴散受限。

（三）梗死范圍評估

基于NCCT或DWI評估MCA區(qū)域早期缺血改變的范圍，推薦采用如下兩種評估方式。

1. NCCT顯示的低密度梗死或DWI顯示的高信號梗死范圍＞1/3 MCA供血區(qū)，提示為存在大面積梗死（圖2）。

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圖2 右側(cè)MCA低密度梗死累及范圍大于1/3 MCA供血區(qū)

2. 定量化Alberta腦卒中項目早期CT評分（ASPECTS），該評分將MCA供血區(qū)各主要功能區(qū)分別賦分[4個皮質(zhì)下區(qū)：尾狀核（C）、豆?fàn)詈耍↙）、內(nèi)囊（IC）、腦島（I）；6個皮質(zhì)區(qū)，標(biāo)志為M1~M6）]（圖3），共計10分，每累及一個區(qū)域減去1分，即正常腦CT為10分，MCA供血區(qū)廣泛梗死則為0分。有研究顯示，ASPECTS評分≥7分對應(yīng)于梗死體積＜70 ml，ASPECTS評分≤3分對應(yīng)于梗死體積＞100 ml。

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圖3 前循環(huán)ASPECTS評分示意

評估后循環(huán)梗死患者早期梗死情況，可采用后循環(huán)早期CT評分（pc-ASPECTS）。pc-ASPECTS總分也是10分：雙側(cè)丘腦和小腦各1分，雙側(cè)大腦后動脈（PCA）供血區(qū)各1分，中腦和腦橋各2分（圖4）。

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圖4 pc-ASPECTS評分示意

責(zé)任血管評估

（一）CT血管成像（CTA）

通過觀察CTA原始圖像及血管重建圖，明確是否存在大血管閉塞。通常將內(nèi)徑在2 mm及以上的血管劃分為大血管，結(jié)合血管內(nèi)治療情況以及可以通過急性血管內(nèi)治療實現(xiàn)血運重建的血管分段，一般認(rèn)為將顱外段及顱內(nèi)段在內(nèi)的頸內(nèi)動脈（ICA）、大腦前動脈（ACA）的A1段、MCA的M1、M2段、椎動脈（VA）的V1～V4段、基底動脈（BA）、PCA的P1段列為大血管是合理的。

除了快速明確血管閉塞位置，CTA還可快速確定血管是否合并狹窄、鈣化斑塊以及弓上血管的入路路徑是否迂曲，為血管內(nèi)治療選擇適合的材料和技術(shù)方案提供參考依據(jù)。

（二）磁共振血管成像（MRA）

TOF-MRA無創(chuàng)、簡便且更為安全，避免了腎毒性對比劑和電離輻射。TOF-MRA能夠顯示大腦動脈環(huán)及其鄰近頸動脈和各主要分支，可顯示AIS的責(zé)任血管，評估血管有無狹窄、閉塞以及病變的程度，但是其缺點在于容易將次全閉塞診斷為完全閉塞，容易對血管狹窄程度過度評估。

（三）T2加權(quán)成像（T2WI）

顱內(nèi)大動脈由于流空現(xiàn)象，T2WI表現(xiàn)為低信號，當(dāng)血管低信號消失，出現(xiàn)異常信號時，可提示存在血管病變，這種判斷責(zé)任病變的方法適用于對無法完成血管成像的患者進行粗略判斷，同時對于任何可疑腦血管病的患者，都需要對T2WI上大動脈進行觀察，防止遺漏。

組織窗評估

（一）CT模式

1. CT灌注成像（CTP）

計算核心梗死及異常灌注區(qū)體積，缺血性半暗帶為腦梗死核心區(qū)與異常灌注區(qū)之間的差異區(qū)域。通過低灌注區(qū)體積/梗死核心體積，計算不匹配概率（mismatch ratio），判斷患者是否具有適合動脈內(nèi)治療的目標(biāo)不匹配區(qū)域（target mismatch）（圖5）。

目前對于核心梗死區(qū)和缺血性半暗帶的評估尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合既往文獻，如下標(biāo)準(zhǔn)供參考：①梗死核心區(qū)：腦血容量（CBV）絕對值＜2.0 ml/100 g，或相對腦血流量（CBF）值＜30%對側(cè)正常腦組織CBF值；②低灌注區(qū)：殘余功能達峰時間（Tmax）＞6 s ，或相對平均通過時間（MTT）＞145%對側(cè)正常腦組織MTT值。

核心梗死區(qū)?。ǎ?0 ml），低灌注區(qū)與核心梗死區(qū)不匹配比例大（＞1.2或1.8）且嚴(yán)重低灌注區(qū)（Tmax＞10 s）＜100 ml，提示患者適合接受動脈內(nèi)治療。

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圖5 左側(cè)頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段閉塞

左側(cè)MCA供血區(qū)CBF減低，CBV升高，Tmax及MTT延長，廣泛Tmax-CBV不匹配，提示存在大片缺血性半暗帶

3. CTA源圖像

在不具備CTP檢查能力的防治卒中中心，可考慮采用CTA源圖像進行缺血性半暗帶初步評估（圖6）。有研究示：CTA源圖像低密度可能提示CBV減低，與DWI高信號及最終梗死體積密切相關(guān)，基于CTA源圖像的ASPECT評分＞5分，與良好預(yù)后相關(guān)。

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圖6 CTA源圖像示右側(cè)MCA供血區(qū)較大范圍低密度影

（二）MR模式

1. DWI-PWI不匹配

目前MR成像識別缺血半性暗帶的方法有多種，但DWI與PWI不匹配是急診過程中判斷缺血性半暗帶較切合實際的方法（圖7）。

（1）核心梗死區(qū)：ADC值＜600 s/mm2的DWI高信號區(qū)域。

（2）低灌注區(qū)：Tmax＞6 s，或相對MTT值＞145%對側(cè)正常腦組織。

核心梗死區(qū)?。ǎ?0 ml），低灌注區(qū)與核心梗死區(qū)不匹配比例大（＞1.2或1.8）且嚴(yán)重低灌注區(qū)（Tmax＞10秒）＜100 ml，提示患者適合接受動脈內(nèi)治療。

對于灌注參數(shù)定量數(shù)值的計算需要借助軟件支持；閾值的選擇不同的研究報道有所不同，且在不斷更新，這里提供的是最常用，相對權(quán)威的研究所采用的閾值。

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圖7 急性腦梗死MR灌注成像

A.DWI圖示左側(cè)額葉急性期梗死灶；B.MTT圖示左側(cè)額頂葉大片異常灌注區(qū)，平均通過時間延長；C.TTP圖示達峰時間延長；D.CBF圖示局部腦血流量未見顯著下降；E.CBV圖示腦血容量稍升高。MTT、TTP圖所示異常灌注范圍明顯大于DWI高信號范圍，提示存在DWI-PWI不匹配

2. DWI-FLAIR不匹配

AIS患者，DWI高信號，F(xiàn)LAIR上相應(yīng)區(qū)域信號改變不明顯時，即DWI-FLAIR不匹配，多項研究證實，DWI-FLAIR不匹配表明患者發(fā)病時間在4.5 h之內(nèi)，可以作為靜脈溶栓治療篩選指標(biāo)，適用于醒后腦卒中（wake-upstroke）患者。此外，F(xiàn)LAIR像缺血區(qū)看到匍匐走行于腦表面的迂曲線血腫體積樣高信號影，稱為FLAIR血管高信號征（FVH），代表了緩慢血流的存在，可以提示側(cè)支循環(huán)建立，但與側(cè)支循環(huán)豐富程度是否正相關(guān)或者負(fù)相關(guān)尚有爭議，同時這種征象出現(xiàn)高度提示血管狹窄或閉塞性病變；此外，有研究報道當(dāng)FLAIR血管高信號所在范圍大于DWI高信號范圍時，提示存在缺血性半暗帶，可以快速識別可能從血管內(nèi)治療獲益的近端大血管閉塞的AIS患者（圖8）。

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圖8 急性缺血性腦卒中MRI表現(xiàn)

DWI示左側(cè)腦島高信號急性梗死灶，F(xiàn)LAIR像上病變顯示不明顯，提示患者發(fā)病時間小于4.5 h；此外，左側(cè)外側(cè)裂池及MCA供血區(qū)腦溝內(nèi)可見明顯FLAIR血管高信號征，其分布范圍大于DWI高信號病灶范圍，提示可能存在缺血性半暗帶

側(cè)支循環(huán)評估

（一）單期CTA評估側(cè)支循環(huán)

單時相CTA已被廣泛應(yīng)用于AIS的側(cè)支循環(huán)評價。比較常用的是源圖像和MIP圖像，MIP圖像相對用的更多。單時相CTA評價側(cè)支循環(huán)的量化方法評分系統(tǒng)很多，目前的評分系統(tǒng)主要是針對前循環(huán)單側(cè)大動脈（主要是MCA）閉塞。將缺血區(qū)域作為一個整體或指定某一個區(qū)域為對比區(qū)，將軟膜支對比劑充盈狀態(tài)相對于對側(cè)分為2～5分不同等級，可根據(jù)情況采用如下評分量表。

2分量表：1分，側(cè)支血管差（閉塞區(qū)域血管充盈與對側(cè)相比≤50%）；2分，側(cè)支血管好（閉塞區(qū)域血管充盈與對側(cè)相比＞50%）。
3分量表：1分，僅腦表面?zhèn)戎а芸梢妼Ρ葎┏溆?/span>2分，外側(cè)裂池區(qū)側(cè)支血管可見充盈；3分，閉塞血管以遠可見大量側(cè)支血管充盈。
4分量表：0分，無側(cè)支血管（閉塞區(qū)域無對比劑充盈）；1分，側(cè)支血管差（閉塞區(qū)域血管充盈與對側(cè)相比＞0但≤50%）；2分，側(cè)支血管中等（閉塞區(qū)域血管充盈與對側(cè)相比＞50%但＜100%）；3分，側(cè)支循環(huán)好（閉塞區(qū)域100%血管充盈）。
5分量表，缺失（absent）、少于（less）、等于（equalto）、多于（more）、明顯多于（exuberant）對側(cè)半球5個等級。

（二）多時相CTA評估側(cè)支循環(huán)

多時相CTA將側(cè)支血管對比劑充盈狀態(tài)與充盈時間延遲相結(jié)合，與單時相CTA相比，可更好地評估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，預(yù)測臨床結(jié)局。具體評分方法（表1）。

表1 多時相CTA評估側(cè)支血管評分方法

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