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七、急性腦梗死影像學(xué)評(píng)估 1.急性腦梗死的NCCT早期征象 ·豆?fàn)詈四：?/span> ·MCA高密度征 ·島帶征 ·腦實(shí)質(zhì)低密度、灰白質(zhì)界限消失、腦回腫脹、腦溝變淺
2.DWI 急性腦梗死表現(xiàn)：DWI高信號(hào)，ADC圖低信號(hào)。 3.梗死范圍評(píng)估 ·NCCT顯示的低密度梗死或DWI顯示的高信號(hào)梗死范圍＞1/3MCA供血區(qū)，提示存在大面積梗死 ·ASPECTS評(píng)分 評(píng)估梗死核心大小的影像學(xué)指標(biāo)主要為ASPECTS評(píng)分，其次為梗死核心體積。計(jì)算ASPECTS評(píng)分可通過(guò)NCCT、CTP及MRI的DWI，評(píng)估梗死核心體積可通過(guò)CTP、MRI的DWI及PWI等。有研究顯示，ASPECTS評(píng)分≥7分對(duì)應(yīng)于梗死體積＜70ml，ASPECT評(píng)分≤3分對(duì)應(yīng)于梗死體積＞100ml。 4.責(zé)任血管評(píng)估 ·CTA ·TOF-MRA。缺點(diǎn)是容易將此全閉塞診斷為完全閉塞，容易對(duì)血管狹窄程度過(guò)度評(píng)估。 ·T2WI。顱內(nèi)大血管由于流空現(xiàn)象，T2WI表現(xiàn)為低信號(hào)，當(dāng)血管低信號(hào)消失，出現(xiàn)異常信號(hào)時(shí)，可提示存在血管病變。適用于無(wú)法完成血管成像的患者進(jìn)行粗略判斷，對(duì)于任何可疑血管病患者，都需對(duì)T2WI上大動(dòng)脈進(jìn)行觀察。 5.組織窗評(píng)估 ·CTP ·CTA源圖像 ·DWI-PWI不匹配 ·DWI-FLAIR不匹配。 6.側(cè)支循環(huán)評(píng)估 ·單期CTA評(píng)估側(cè)支循環(huán) ·多時(shí)相CTA評(píng)估側(cè)支循環(huán)
八、腦梗急性期并發(fā)癥、出血轉(zhuǎn)化處理 1.腦梗急性期并發(fā)癥主要有：腦水腫與顱內(nèi)壓增高、梗死后出血性轉(zhuǎn)化、血管再閉塞、癲癇、肺炎、排尿障礙與尿路感染、DVT與肺栓塞、壓瘡、卒中后情感障礙、早期康復(fù)等。 ①心源性腦栓塞、大面積腦梗死、影像學(xué)顯示占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡＞70歲、應(yīng)用抗栓或溶栓藥物等會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。分癥狀性出血轉(zhuǎn)化與非癥狀性出血轉(zhuǎn)化。 ②孤立發(fā)作一次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物（II、D）；卒中后2-3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療行長(zhǎng)期藥物治療（I，D） ③急性期伴吞咽困難者應(yīng)在發(fā)病7d內(nèi)接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期放置鼻胃管禁食，長(zhǎng)期不能恢復(fù)者可行胃造口禁食 2.腦梗后出血轉(zhuǎn)化處理 ①是否為出血轉(zhuǎn)化？ 腦梗死后首次頭顱CT/MRI未見(jiàn)出血，但復(fù)查CT/MRI時(shí)見(jiàn)顱內(nèi)出血灶?；蚋鶕?jù)首次頭顱CT/MRI可以明確的出血性腦梗死。 根據(jù)有無(wú)使用抗板、抗凝、溶栓、血管內(nèi)治療等出血風(fēng)險(xiǎn)增加的治療方案，分為自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化和繼發(fā)性（治療性）出血轉(zhuǎn)化。繼發(fā)性出血轉(zhuǎn)化可發(fā)生在梗死灶內(nèi)或遠(yuǎn)隔部位。 多數(shù)自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生在發(fā)病7-14d內(nèi)，準(zhǔn)確時(shí)間有待研究；溶栓后出血轉(zhuǎn)化一般發(fā)生在溶栓后36h內(nèi)。 ②是否為癥狀性出血轉(zhuǎn)化？ 根據(jù)NIHSS評(píng)分增加≥4分，或其他臨床公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。
③出血轉(zhuǎn)化影像亞型？ 一般根據(jù)ECASS分型或Heideberg分型。
④出血轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素、機(jī)制、病理特定分類(lèi) 心源性腦栓塞、大面積腦梗死、影像學(xué)顯示占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡＞70歲、應(yīng)用抗栓或溶栓藥物等會(huì)增加出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。CT和MRI（DWI）顯示的梗死面積或梗死體積、CT的早期梗死征和致密動(dòng)脈征、白質(zhì)疏松、側(cè)支循環(huán)、高密度急性損傷標(biāo)志物等與出血轉(zhuǎn)化發(fā)生可能相關(guān)。其中MRI腦白質(zhì)疏松和微出血等與溶栓后腦出血相關(guān)性研究較多。 出血轉(zhuǎn)化的機(jī)制主要與腦梗死后缺血損傷、再灌注損傷、凝血功能紊亂、血腦屏障破壞相關(guān)，但確切機(jī)制不清。
⑤出血轉(zhuǎn)化的結(jié)局 癥狀性出血轉(zhuǎn)化及PH2型與不良結(jié)局（殘疾和死亡）相關(guān)，其中PH2型的患者病死率可高達(dá)50%。 而無(wú)癥狀性出血轉(zhuǎn)化、自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化以及其他影像亞型的出血轉(zhuǎn)化（如HI型和PH1型）研究較少，其與患者臨床結(jié)局的關(guān)系尚不明確，有待進(jìn)一步研究。 ⑥出血轉(zhuǎn)化的治療 出血轉(zhuǎn)化一般處理原則與自發(fā)性腦出血的治療類(lèi)似，應(yīng)注意尋找導(dǎo)致出血的可調(diào)節(jié)原因并進(jìn)行處理，例如血壓的控制、凝血功能檢查及合并用藥情況等。 溶栓后24小時(shí)內(nèi)癥狀性出血轉(zhuǎn)化，應(yīng)立刻停止抗栓或溶栓藥物，急診復(fù)查頭顱CT，血常規(guī)、PT、APTT、Fib，必要時(shí)可輔助使用冷沉淀（首選），可經(jīng)驗(yàn)性輸注10u冷沉淀，每10單位冷沉淀約升高纖維蛋白原0.5g/L。 抗板或抗凝治療相關(guān)癥狀性出血轉(zhuǎn)化，應(yīng)立即停用抗栓藥物，必要時(shí)輸注血小板，但對(duì)氯吡格雷引起的出血治療效果可能不明顯。華法林相關(guān)癥狀性出血轉(zhuǎn)化，可輸注維生素K、新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物等。 對(duì)于無(wú)癥狀性出血轉(zhuǎn)化，是否需要停用抗栓和rt?PA等致出血的藥物，及怎樣處理有待進(jìn)一步研究。
⑦出血轉(zhuǎn)化治療后重啟抗栓治療的時(shí)間 目前缺乏高質(zhì)量證據(jù)指導(dǎo)重啟抗栓治療時(shí)間。 我國(guó)及歐洲腦出血指南均未給出具體重啟時(shí)間的推薦意見(jiàn)；美國(guó)腦出血指南認(rèn)為抗凝治療在腦出血后至少4周重啟可能是安全的，必要時(shí)，抗血小板單藥治療可以在腦出血后數(shù)天啟動(dòng)，但重啟的時(shí)間仍不明確。 我國(guó)急性腦梗死指南的推薦意見(jiàn)是需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10天至數(shù)周后開(kāi)始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊。 九、ASPECTS評(píng)分 Alberta卒中操作早期急性卒中分級(jí)CT評(píng)分（ASPECTS評(píng)分）。ASPECTS＜7分，預(yù)后差。 1.后循環(huán)ASPECTS評(píng)分 ·總分10分 ·定義為NCCT上低密度灶或灰白質(zhì)模糊區(qū)。每累及一個(gè)區(qū)域減1分。 ·減分部位：
2.前循環(huán)ASEPECTS評(píng)分 ·總分10分 ·選取NCCT上MCA供血區(qū)2個(gè)層面的10個(gè)區(qū)域，每累及1個(gè)區(qū)域減1分。0分表示MCA供血區(qū)廣泛缺血。 ·減分部位：
參考文獻(xiàn) 1.中國(guó)急性腦梗死后出血轉(zhuǎn)化診治共識(shí)2019 2.2021中國(guó)腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范 |
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