新英格蘭雜志在2022年5月5日發(fā)表了一篇關(guān)于《非特異腰痛》臨床實(shí)踐。非特異腰背痛臨床非常常見，我國也制定了眾多腰痛指南和共識，一起看看新英格蘭雜志對于NLBP的理解。

案例：

患者，男性，37 歲，過去一個月腰背部疼痛，早上起床時疼痛加重，伴有背部僵硬。 患者有腰痛發(fā)作史，劇烈運(yùn)動后加重。 

無其他既往史； 以前沒有因疼痛尋求醫(yī)療干預(yù)。 體格檢查顯示患者腰椎前屈活動度受限，下背部觸診有壓痛。 沒有神經(jīng)功能障礙。 

您將如何評估和治療該患者？

非特異性腰痛在排除特定原因的基礎(chǔ)上進(jìn)行診斷，通常通過詢問病史和體格檢查診斷。

非特異性腰痛患者不常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查。

大多數(shù)非特異性腰痛急性發(fā)作的患者會在短時間內(nèi)康復(fù)。

建議對急性或慢性腰痛患者進(jìn)行教育和建議保持活動。

對于慢性腰痛，運(yùn)動療法和行為療法是一線選擇，藥物被認(rèn)為是二線選擇。

非特異腰痛（NLBP）

Nonspecific Low Back Pain

腰痛（LBP），通常定義為肋緣以下和臀下皺襞以上的疼痛，伴有或不伴有腿部疼痛，是世界范圍內(nèi)被認(rèn)為可以從康復(fù)中受益的最普遍和最致殘的疾病。在一項(xiàng)包括 165 來自 54 個國家的研究表明，一般成年人群中腰痛的平均患病率約為 12%，其中 40 歲或以上人群和女性的患病率較高； 終生患病率約為 40%。

腰痛分為特異性（由非脊柱或脊柱起源的特定病理生理機(jī)制引起的疼痛和其他癥狀）或非特異性（背痛，伴有或不伴有腿痛，沒有明確的傷害性特異性原因）。 

特定腰痛的非脊柱原因包括髖關(guān)節(jié)疾病、盆腔器官疾?。ɡ缜傲邢傺缀妥訉m內(nèi)膜異位癥）和血管疾?。ɡ缰鲃用}瘤）或全身性疾??； 脊柱原因包括椎間盤突出、椎管狹窄、骨折、腫瘤、感染和中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎。 因神經(jīng)根受累而導(dǎo)致神經(jīng)根性疼痛的腰椎疾病比其他脊柱原因的患病率更高（5% 至 10%）； 特異性腰痛最常見的兩個原因是椎間盤突出和椎管狹窄。

與特定可識別原因引起的腰痛相比，非特異性腰痛可能是由生物、心理和社會因素的相互作用引起的，NLBP約占所有腰痛病例的 80% 至 90%。

腰痛通常根據(jù)疼痛持續(xù)時間分為急性（<6 周）、亞急性（6 至 12 周）或慢性（>12 周）。

非特異性腰痛發(fā)作的危險因素包括身體危險因素（例如，長時間站立或行走和舉重）、不健康的生活方式（例如，肥胖）、心理因素（例如，抑郁和對工作不滿意）和以前的發(fā)作的腰痛病史。 在一項(xiàng)納入 999 名突發(fā)急性腰痛患者的病例交叉研究中，體力勞動（例如，涉及重負(fù)荷或?qū)擂巫藙莸哪切┖?span style="color: rgb(255, 129, 36);box-sizing: border-box;">活動或工作間的分心【工作和活動時候不專注，也是危險因素，有意思】被確定為新發(fā)作的觸發(fā)因素。 

腰痛越來越多地被認(rèn)為是一種長期持續(xù)的疾病。 

根據(jù)對主要在初級保健中進(jìn)行并涉及多種治療方法的前瞻性隊(duì)列研究（33 個隊(duì)列和 11,166 名患者）的系統(tǒng)評價，新發(fā)的腰痛發(fā)作通常在 6 周內(nèi)顯著減輕，并且在 12 個月時，報告的平均疼痛水平較低。

對非特異性腰痛病程的研究已經(jīng)確定了三個主要的疼痛軌跡，適用于急性和慢性腰痛：沒有或很少疼痛；中度或波動性疼痛；持續(xù)和劇烈疼痛（見下圖）

如果懷疑有椎間盤突出，同側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性高度敏感（92%），健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性具有高度特異性（90% ）。

你真的理解直腿抬高試驗(yàn)試驗(yàn)嗎？（點(diǎn)擊下圖查看詳情）

在存在神經(jīng)根病時，神經(jīng)系統(tǒng)評估可能存在肌力減弱、感覺喪失或反射減退； 如果存在這些特征中的任何一個，則可能需要進(jìn)一步查明原因。 

篩查工具可用于評估急性非特異性腰痛轉(zhuǎn)為慢性的風(fēng)險。 Predicting the Inception of Chronic Pain (PICKUP) 工具是一種經(jīng)過驗(yàn)證的預(yù)測模型，在首次出現(xiàn)腰痛的患者中進(jìn)行評估，PICKUP包含五項(xiàng)指標(biāo)（即殘疾補(bǔ)償、腿部疼痛、疼痛強(qiáng)度、抑郁癥狀、 和持續(xù)疼痛的感知風(fēng)險）。

不推薦對非特異性腰痛患者進(jìn)行常規(guī)影像學(xué)檢查。 

在一項(xiàng)納入 65 歲或以上的急性腰痛但無神經(jīng)根病的患者的研究中，早期影像學(xué)檢查（例如 X 線、MRI或CT）的使用，對患者預(yù)后的改善無關(guān)（發(fā)病1年時） 。然而，當(dāng)出現(xiàn)危險性警示、存在神經(jīng)功能缺損或持續(xù)性腰痛伴或不伴神經(jīng)根受累時，特別是經(jīng)保守治療無法緩解時，仍可進(jìn)行影像學(xué)檢查?！?span style="color: rgb(95, 156, 239);box-sizing: border-box;">PS：如果是初診患者，我建議完善影像學(xué)檢查，避免漏診誤診】。

一線治療目前采用非藥物干預(yù)，在處方藥物治療之前應(yīng)優(yōu)先考慮非藥物干預(yù)。

表1和2總結(jié)匯總急性和慢性腰痛治療方法對于，證據(jù)級別和推薦等級根據(jù)GRADE確定。

急性非特異性腰痛患者短期隨訪（0-4周）疼痛強(qiáng)度和身體功能結(jié)果的有效性（見下圖）。對乙酰氨基酚在疼痛和功能改善均具有較高的證據(jù)級別，非甾體消炎對疼痛改善中等證據(jù)，對于功能改善具有較高證據(jù)。

慢性非特異性腰痛患者1-4個月隨訪，疼痛強(qiáng)度和功能結(jié)果的有效性。對乙酰氨基酚和非甾體消炎哎1-4個月隨訪證據(jù)級別低。不過宣教、運(yùn)動療法、行為治療、針刺、血清素-去甲腎上腺素再攝取抑制劑具有中等證據(jù)級別。

急性NLBP

患者教育和保持活動應(yīng)作為NLBP的常規(guī)療護(hù)。應(yīng)鼓勵患者繼續(xù)進(jìn)行常規(guī)活動，與常規(guī)療護(hù)或其他控制措施相比，個體患者教育雖然對疼痛無效，但在使患者放心并減少就診次數(shù)。

隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析支持使用脊椎推拿療法或針灸來減輕疼痛，盡管證據(jù)質(zhì)量不高（中、低等證據(jù)）。

熱療法和按摩療法沒有風(fēng)險，嘗試是合理的，盡管這些療法的好處只有有限的數(shù)據(jù)支持。

由健康專業(yè)人員開出或計劃的運(yùn)動療法尚未證明對急性腰痛患者有效。但考慮到運(yùn)動療法在緩解慢性腰痛方面的有效性和降低腰痛發(fā)作風(fēng)險方面的隨機(jī)試驗(yàn)的證據(jù)，可以考慮治療有恢復(fù)不良風(fēng)險的患者。

對乙酰氨基酚在大型臨床試驗(yàn)中沒有顯示出有效，而非甾體抗炎藥(NSAIDs)顯示出益處。然而，在老年人和同時存在腎臟疾病的患者中使用非甾體抗炎藥時應(yīng)謹(jǐn)慎。

局部非甾體抗炎藥（如局部雙氯芬酸）已被證明比口服非甾體抗炎藥的不良事件更少，但其對腰痛患者的療效尚未得到嚴(yán)格的研究。

一項(xiàng)關(guān)于肌肉松弛劑效果的薈萃分析結(jié)果表明，在疼痛發(fā)作的前2周內(nèi)開始使用非苯二氮卓類抗痙攣藥物有積極的作用。在較長時間的隨訪中，這些藥物和其他肌肉松弛劑對疼痛或殘疾沒有顯著影響，并與更高的不良事件風(fēng)險相關(guān)。

慢性NLBP

對于慢性腰痛患者，教育應(yīng)發(fā)揮關(guān)鍵作用，運(yùn)動和行為治療作為一線治療選擇。

最近一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)元分析的系統(tǒng)綜述顯示，大多數(shù)類型的運(yùn)動對減輕疼痛和改善功能有有益。

與其他運(yùn)動相比，普拉提療法（專注于核心肌肉的等距收縮、注意身體運(yùn)動和改善姿勢）和麥肯齊療法（包括重復(fù)運(yùn)動定向運(yùn)動、姿勢訓(xùn)練和患者對疼痛自我管理的教育）可以減少疼痛和改善功能。

行為療法包括反射療法（respondent therapy，包括放松技術(shù)以減少對疼痛的生理反應(yīng)）、操作療法（operant therapy，PS，這個翻譯可能不準(zhǔn)確，請熟知的老師在留言區(qū)解答。旨在停止對疼痛行為的積極強(qiáng)化和促進(jìn)健康行為，包括運(yùn)動）和認(rèn)知療法治療（側(cè)重于識別和修正關(guān)于疼痛和殘疾的消極想法）。

其他治療慢性腰痛的療法包括脊柱推拿療法、按摩療法、瑜伽療法和多學(xué)科康復(fù)療法。

與推薦的一線治療方案相比，整脊治療對疼痛和功能的影響與一線治療方案療效類似。

結(jié)合生理和心理成分的多學(xué)科干預(yù)可能適合于功能水平低和不良社會心理風(fēng)險因素的患者。

非甾體抗炎藥可考慮用于低風(fēng)險患者，盡管效果似乎不大，且僅得到低質(zhì)量證據(jù)的支持。

肌肉松弛劑和抗抑郁藥（例如，血清素和去甲腎上腺素再攝取抑制劑）可在某些患者中用作輔助治療患者，盡管它們的有效性有限（有證據(jù)表明確定性中等到非常低），并且存在潛在風(fēng)險。

侵入性治療，例如硬膜外糖皮質(zhì)激素注射和手術(shù)，很少用于非特異性腰痛。 

關(guān)于“非特異性”腰痛一詞存在一些爭議，因?yàn)榧∪?、關(guān)節(jié)或椎間盤（或這些結(jié)構(gòu)的組合）可能導(dǎo)致疼痛，但不能通過病史和體格檢查輕易識別。

需要高質(zhì)量的隨機(jī)試驗(yàn)來評估幾種干預(yù)措施對疼痛和功能的影響，包括熱、按摩療法、非甾體抗炎藥（口服和外用）、肌肉松弛劑、治療急性腰痛的阿片類藥物、非甾體抗炎藥、肌肉松弛劑和治療慢性腰痛的抗抑郁藥。

此外，還需要數(shù)據(jù)來告知這些或其他干預(yù)措施的效果是否根據(jù)患者的特征而不同。

在一項(xiàng)涉及腰痛患者的試驗(yàn)中，根據(jù)預(yù)后對常規(guī)護(hù)理進(jìn)行分層(使用STarTBack工具進(jìn)行估計；低風(fēng)險患者接受最低干預(yù)，中風(fēng)險患者接受物理治療，高風(fēng)險患者接受“心理知情”物理治療)，分層護(hù)理組的患者比接受常規(guī)護(hù)理的患者更減少殘疾和腰痛相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。然而，這些積極的發(fā)現(xiàn)并沒有被隨后在美國初級保健環(huán)境中進(jìn)行的后續(xù)試驗(yàn)所證實(shí)。

最近的指南（如美國醫(yī)師學(xué)會的指南）已經(jīng)建議遠(yuǎn)離藥物治療（療效有限且存在副作用風(fēng)），急性和慢性腰痛建議采用初始非藥物治療。

本文提出的建議與這些準(zhǔn)則相一致。

前言中描述的患者正在經(jīng)歷急性復(fù)發(fā)性腰痛發(fā)作。 在病史和體格檢查沒有令人擔(dān)憂的發(fā)現(xiàn)的情況下，不建議進(jìn)行影像學(xué)檢查。

PICK-UP 工具或 ?rebro Musculoskeletal Pain Question naire 可用于評估患者發(fā)生慢性發(fā)作的風(fēng)險。 

應(yīng)該讓患者放心，NLBP發(fā)病率高，并且預(yù)后良好，應(yīng)該鼓勵患者繼續(xù)日常活動，即使他在從事這些活動時會感到有些痛苦。

我們建議考慮使用加熱墊（盡管此建議基于有限的數(shù)據(jù)）

在沒有禁忌癥的情況下，短期使用非甾體抗炎藥可能會有所幫助。 如果在第一次就診后 2 個月內(nèi)腰痛沒有減輕，我們建議轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生進(jìn)行有監(jiān)督的運(yùn)動或行為治療。 

如果有證據(jù)表明運(yùn)動有利于緩解慢性腰痛并最大限度地降低復(fù)發(fā)性腰痛的風(fēng)險，根據(jù)患者的偏好和優(yōu)先事項(xiàng)指導(dǎo)治療決策。