【原】抗凝藥物該如何替換？

吳藥師 2022-04-25

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抗凝藥物已經(jīng)成為治療靜脈血栓和預(yù)防心房顫動卒中風(fēng)險的首選藥物，市面上抗凝藥物包括：（1）傳統(tǒng)的口服抗凝藥：華法林；（2）新型口服抗凝藥（NOAC:利伐沙班、達(dá)比加群）；（3）靜脈注射的抗凝藥如肝素類藥物。

由于幾種抗凝藥機制不同，患者可能存在治療過程中改變藥物品種的情況，那么我們如何正確合理的使用和替換這幾種抗凝藥物呢？

一、NOAC替換華法林或肝素

當(dāng)INR(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值)<2.0時，應(yīng)立即開始NOAC的治療。當(dāng)INR在2.0-2.5時，可第2天開始NOAC治療。如果INR>2.5，應(yīng)根據(jù)INR的實際值和華法林的半衰期(36-42 h)估計INR降到2.5以下所需時間，并根據(jù)再次測定的INR值決定NOAC開始治療的時間。

二、華法林替換NOAC

口服華法林需等待5-10 d，INR才能達(dá)到目標(biāo)治療范圍(2.0～3.0)并且個體差異比較大。因此，華法林應(yīng)與NOAC重疊使用一段時間，直到INR達(dá)到目標(biāo)治療范圍，才停用NOAC。不推薦給予華法林負(fù)荷劑量。NOAC，特別是Xa因子抑制劑可能對INR值有一定影響，因此應(yīng)在下一次NOAC服用前取血測INR。已停用NOAC單獨使用華法林時應(yīng)在停NOAC 24 h后再測1次INR，以保證華法林單獨使用的抗凝強度已達(dá)到目標(biāo)治療范圍(INR 2.0～3.0)。

三、NOAC不同種類的替換

在計劃下一次服用原使用的NOAC時，即可開始服用更換的另一種NOAC，停用原使用的NOAC。

口服P2Y12抑制劑之間的轉(zhuǎn)換

注：以不同顏色表示ESC的建議級別（綠色=Ⅰ類；橙色=Ⅱb類）。從氯吡格雷指向替格瑞洛的綠色箭頭是強調(diào)此轉(zhuǎn)換策略是唯一在急性冠狀動脈綜合征患者中有終點評價數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)換策略。橙色箭頭所表示的轉(zhuǎn)換策略目前均缺少評價終點的數(shù)據(jù)。通常認(rèn)為的急性背景是指在住院期間發(fā)生的藥物轉(zhuǎn)換。

四、溫馨提示

由于華法林藥物的高出血風(fēng)險性，患者朋友們在橋接幾類藥物時務(wù)必結(jié)合INR指標(biāo)調(diào)整藥物劑量，使用時間。