胡大一：善于學習的智慧患者

金蘋果6 2022-04-24

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昨天（2022年4月21日）上午十點，在京東健康網絡醫(yī)院我主建的心臟中心接診了一位75歲的女患者。

我的博士研究生現在北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院心臟中心的袁潔醫(yī)生事先按就診流程系統(tǒng)收集整理好病歷，經手機微信發(fā)我，以便我接診前認真做好接診每一位患者的準備。

患者身高157cm，體重57kg，BMI23.1，有高血壓，用左旋氨氯地平控制很好，無糖尿病。不吸煙，但丈夫吸煙。不喝酒。

主訴癥狀：自2015年間斷胸悶，在睡覺、吃飯、散步時均可發(fā)作。除一次胸悶發(fā)生在散步中，其他發(fā)作均不在運動進行中出現。每次胸悶發(fā)作持續(xù)時間超過半天或更長。最重的一次發(fā)作在凌晨4點，伴有大汗。

因胸悶先后四次住院診治。第一次醫(yī)生建議直接做了冠狀動脈造影，顯示左前降支近段狹窄70%。醫(yī)生明確診斷為冠心病，建議支架治療，說不放支架，出院可能隨時發(fā)生急性心肌梗死或心臟意外?；颊吲c兒子認真討論后，決定不做支架，出院保守治療。

出院后，母子選購了我寫的一本書《好血管，好心態(tài)，好生活》（這是本我自認為較好的一本醫(yī)學科普讀物，但選擇讀者并不多，出版機構也不重視這本讀物）。

患者讀過這本書，解決了自己以下的誤區(qū)：

1、冠心病患者能不能運動？以前醫(yī)生說不放支架，不能運動，運動對冠心病患者有危險。有的醫(yī)生又講可以動，不要大動，聽后不得要領，動該怎么動？什么是大動？什么是小動？

四次住院，醫(yī)生只談支架，無一醫(yī)生對患者做過運動心電圖或建議做心臟康復。2015年后患者明顯減少了運動，不敢運動。

讀完本書后，患者理解適度運動有益于推動側支循環(huán)，于是開始用書中提及的北歐行走手杖，持杖爬山，只要不下雨就去家后面的國家森林公園爬山鍛煉。

2、焦慮可導致身體不舒服，最常見的就是胸悶?；颊咝愿裆屏?，情緒有些急躁，容易操心，怕疼，擔心有病，身體不舒服就上醫(yī)院。四次住院，認真吃藥，都無效，覺得疾病不能控制，產生焦慮情緒?；颊卟辉阜每菇箲]藥物，每天念《心經》，情緒與胸悶都有明顯好轉。（實際上，這本書也介紹堅持有氧運動是抗焦慮的良藥。有氧運動促使人體內產生給人帶來愉悅與強大鎮(zhèn)痛物質——內啡肽）

堅持運動鍛煉后，患者胸悶癥狀緩解了。同時堅持用阿托伐他?。⑵胀祝?span>20mg（后減為10m）、阿司匹林，2022年3月21日復查冠狀動脈CT，所有的血管都正常，前降支近段沒有狹窄。盡管冠狀動脈CT不能與冠狀動脈造影結果對比，但冠狀動脈CT的陰性結果（即沒發(fā)現病變）更可靠。

患者約我網上希望解決什么問題呢？

1、癥狀消除了，冠狀動脈CT未發(fā)現血管狹窄是否可以停藥？

2、既往血糖一直不高，近兩年血糖有升高趨勢，是否與阿托伐他汀的副作用有關？

3、悲傷、焦慮、憤怒、抑郁等不良情緒會不會引起冠心??？

我的回答是：

1、目前病情穩(wěn)定，甚至可能有斑塊逆轉，癥狀消失。可以停用復方丹參滴丸和倍他樂克，阿司匹林也可以考慮不用。

但建議繼續(xù)用他汀。阿托伐他汀確有可能引起血糖升高的副作用，可改用匹伐他汀2mg，把低密度脂蛋白膽固醇降至1.8mmol/L以下。如單用匹伐他汀不能達到上述目標，可加半片依折麥布。匹伐他汀相關研究與上市后安全性監(jiān)測，對血糖影響很少。

如血壓高，應繼續(xù)用左旋氨氯地平。

2、患者的胸悶癥狀不是2015年第一次住院造影發(fā)現前降支70%狹窄引起的，而是焦慮導致植物神經功能紊亂引起的軀體癥狀。胸悶胸痛是不是心絞痛，診斷的金標準是癥狀，靠問診。

這位患者的胸悶為什么不是心絞痛？一是與運動無關。如果與血管狹窄相關的心絞痛，應是勞力型心絞痛，特點是相對較劇烈運動進行中（不是運動后）發(fā)生，中止運動3-5分鐘完全緩解。心絞痛很少超過15分鐘。二是持續(xù)時間不符合心絞痛?；颊叩男貝灠l(fā)作持續(xù)半天或更長時間。

有人會說心絞痛也可在休息與夜間發(fā)作，由血管痙攣引起的靜息型心絞痛，包括變異型心絞痛。但這些類型心絞痛也不會持續(xù)半天或更長時間。

可能還有人說，心肌梗死時胸部癥狀可持續(xù)時間長，也可發(fā)生于靜息狀態(tài)或夜間。但患者因胸悶四次住院，心電圖與超聲心動圖都無任何心肌梗死的表現，敏感特異反應心肌微小創(chuàng)傷的肌鈣蛋白都不高。

患者經過誦《心經》與堅持有氧運動，癥狀消失，也反證了胸悶與心情情緒相關。

精神心理與心血管（雙心）之間的相互關系——體現在癥狀學上的相互影響，一位焦慮和（或）抑郁患者可有胸部不適、心悸、喜長出氣、乏力等癥狀，如認真問診不是心絞痛。反過來，一位急性心肌梗死患者經搶救存活后會有不安與郁悶，從而產生非心血管疾病或支架出問題所致的胸部不適。

另一方面，近年來醫(yī)學界越來越重視精神心理問題也是心血管疾病的影響因素。

我近正在積極探索精神心理—神經（功能神經病學）心臟病學的綜合醫(yī)學模式。精神心理與心血管（也包括消化呼吸）之間互動的鏈接轉換通過負責調節(jié)影響內臟功能的大腦神經系統(tǒng)——自主神經或植物神經及多巴胺、五羥色胺、去甲腎上腺素等神經介質及其受體。國內一些功能神經科、疼痛科對脊髓交感神經節(jié)的消融即可有效緩解焦慮/抑郁的軀體癥狀，也有助于心絞痛癥狀控制。

言歸正傳，我接診這位患者后，深感這母子二人是善于學習的智慧患者。在醫(yī)療信息極為混雜而極不對稱環(huán)境下：

1、做出不做支架的正確決策。

2、選擇一本解決自己困惑的醫(yī)學科普讀物。

3、認識到并堅持實踐運動是良藥。從不敢運動、減少運動，到75歲年齡堅持持杖爬山。讀懂了運動促進心血管健康，促進側支循環(huán)。

4、悟出雙心醫(yī)學，理解了心情情緒與軀體不適的可能關系，并找到解決問題的方法，達到了良好效果——癥狀消失與病變逆轉。

5、提出的問題很有針對性和普遍性。

改變不健康生活方式，充分落實非醫(yī)療干預，全面落實個體化的五大處方——藥物、運動、營養(yǎng)、心理睡眠、戒煙限酒。

胡大一健康口訣

飯吃八分飽、日行萬步路

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