文. 徐小倩

隨著基因測序技術的不斷發(fā)展和腫瘤相關信號通路研究的不斷深入，越來越多的NSCLC已經被證實在分子水平存在驅動基因突變，從而導致腫瘤的發(fā)生?；驒z測也被認為是病理確診后首要的事情，以此判斷是否可接受靶向治療。2020年第八版NCCN指南推薦患者應檢測的靶點及標記物包括，EGFR、ALK、ROS1、BRAF V600E、NTRK、MET（MET外顯子14跳躍突變、MET擴增）、RET、HER2，以及腫瘤突變負荷（TMB）。

1. 敏感EGFR突變陽性

敏感EGFR突變陽性治療方案

首選方案：奧希替尼；

推薦方案：厄洛替尼；阿法替尼；吉非替尼；達卡替尼；厄洛替尼+雷莫蘆單抗；

特定情況：厄洛替尼+貝伐單抗；

治療方案：完整的系統(tǒng)治療計劃，包括維持治療或者中斷當前療法，進而首選服用奧希替尼，或者服用厄洛替尼，阿法替尼，吉非替尼，達卡替尼，或厄洛替尼+雷莫蘆單抗，厄洛替尼+貝伐單抗；

無癥狀轉移、顱內有癥狀轉移或顱外孤立病灶轉移且有癥狀：應對轉移灶進行根治性局部治療，如SABR、SRS、手術，同時給予奧希替尼繼續(xù)治療；

有癥狀的顱外多發(fā)病灶轉移：全身治療；

T790M突變陽性：首選奧希替尼；

T790M突變陰性，無癥狀、顱內有癥狀轉移或顱外孤立病灶轉移且有癥狀：應對轉移灶進行根治性局部治療，如SABR、SRS、手術，同時繼續(xù)給予原藥治療；

T790M突變陰性，有癥狀、顱外多發(fā)病灶轉移：全身治療；

2. ALK重排陽性

ALK重排陽性治療方案

首選方案：艾樂替尼;

推薦方案：布加替尼；塞瑞替尼；

特定情況：克唑替尼；

治療方案：完整的系統(tǒng)治療計劃，包括維持治療或者中斷當前療法，進而首選服用艾樂替尼，或者服用布加替尼，塞瑞替尼，克唑替尼；

無癥狀：對病灶進行根治性局部治療，如SABR、SRS、手術，繼續(xù)克唑替尼治療，或換用阿來替尼，布格替尼，塞瑞替尼；

有癥狀的顱外孤立病灶：對病灶進行根治性局部治療，如SABR，手術，繼續(xù)克唑替尼治療；

有癥狀的顱內轉移或多發(fā)病灶：對寡轉移灶進行根治性局部治療，如SRS，不再使用克唑替尼，換用阿來替尼，布格替尼，塞瑞替尼，或進行全身治療；

無癥狀，有癥狀的顱內轉移，有癥狀的顱外孤立病灶：進行根治性局部治療，如SABR、SRS、手術，同時繼續(xù)使用原靶向藥；

有癥狀的多發(fā)病灶：選擇勞拉替尼或全身治療；

3. ROS1重排陽性

ROS1重排陽性治療方案

首選方案：克唑替尼；恩曲替尼；

推薦方案：塞瑞替尼；

后續(xù)治療：勞拉替尼；

治療方案：完整的系統(tǒng)治療計劃，包括維持治療或者中斷當前療法，進而首選服用克唑替尼，恩曲替尼，或者服用塞瑞替尼，后續(xù)治療可選用勞拉替尼；

4. BRAF V600E突變陽性

BRAF V600E突變陽性治療方案

首選方案：達拉菲尼+曲美替尼；

推薦方案：維羅非尼；達拉菲尼；

特定情況：全身治療，進展后可服用達拉菲尼+曲美替尼；

治療方案：完整的系統(tǒng)治療計劃，包括維持治療或者中斷當前療法，進而服用達拉菲尼+曲美替尼；

5. NTRK基因融合陽性

NTPK基因融合陽性治療方案

首選方案：拉羅替尼；恩曲替尼；

特定情況：全身治療，進展后可服用拉羅替尼，恩曲替尼；

治療方案：完整的系統(tǒng)治療計劃，包括維持治療或者中斷當前療法，進而服用拉羅替尼，恩曲替尼；

6. MET外顯子14跳躍突變

MET外顯子14跳躍突變治療方案

首選方案：卡馬替尼；

特定情況：克唑替尼；全身治療，進展后可服用卡馬替尼，或者在特定條件下服用克唑替尼；

治療方案：完整的系統(tǒng)治療計劃，包括維持治療或者中斷當前療法，進而服用卡馬替尼，或克唑替尼；

7. RET重排陽性

RET重排陽性治療方案

首選方案：塞爾帕替尼（Selpercatinib，商品名Retevmo，臨床代號LOXO-292）；普雷西替尼（Pralsetinib，商品名Gavreto，臨床代號BLU-667）；

推薦方案：全身治療；

特定情況：卡博替尼；凡德他尼；

治療方案：完整的系統(tǒng)治療計劃，包括維持治療或者中斷當前療法，進而首選服用塞爾帕替尼，普雷西替尼，或者服用卡博替尼，凡德他尼；

8. NSCLC新興檢測靶點與標志物

此外，2020年新版NCCN指南還建議檢測新興靶點與標志物，分別為MET（基因擴增）、HER2、TMB，其推薦治療方案分別為，克唑替尼、曲妥珠單抗-美坦新偶聯(lián)物、納武單抗±伊匹單抗。

NSCLC新興檢測靶點、標志物及其治療方案

近年來，免疫抑制劑的問世，給NSCLC患者帶來了新的希望。程序性死亡受體1（PD-1）/程序性死亡配體1（PD-L1）免疫抑制劑通過競爭性的結合免疫細胞表面PD-1位點或腫瘤細胞表面PD-L1位點，破壞負調節(jié)信號，恢復免疫細胞活性，從而殺傷腫瘤細胞。有研究顯示，PD-1/PD-L1抑制劑能顯著延長晚期NSCLC患者的無進展生存期和總生存期，同時PD-L1的表達水平與PD-1/PD-L1抑制劑治療效果密切相關。根據PD-L1的不同表達情況（≥50%，≥1%-49%和＜1%），新版NCCN治療指南給出了不同的指導方案。

1. PD-L1表達≥50%（強陽性）

PD-L1表達≥50%治療方案

首選藥物：

非鱗癌：帕博利珠單抗，卡鉑（順鉑）+培美曲塞+帕博利珠單抗，阿特珠單抗；

鱗癌：帕博利珠單抗，卡鉑+紫杉醇（白蛋白紫杉醇）+帕博利珠單抗，阿特珠單抗；

推薦方案：

非鱗癌：卡鉑+紫杉醇+貝伐單抗+阿特珠單抗，卡鉑+白蛋白紫杉醇+阿特珠單抗，納武單抗+伊匹單抗+培美曲塞+卡鉑（順鉑）；

鱗癌：納武單抗+伊匹單抗+紫杉醇+卡鉑；

特定情況：

納武單抗+伊匹單抗；

維持治療：

非鱗癌：帕博利珠單抗，帕博利珠單抗+培美曲塞，阿特珠單抗+貝伐單抗，阿特珠單抗；

鱗癌：帕博利珠單抗，阿特珠單抗；

2. PD-L1表達≥1%-49%（陽性）

PD-L1表達≥1%-49%治療方案

首選藥物：

非鱗癌：卡鉑（順鉑）+培美曲塞+帕博利珠單抗；

鱗癌：卡鉑+紫杉醇（白蛋白紫杉醇）+帕博利珠單抗；

推薦方案：

非鱗癌：卡鉑+紫杉醇+貝伐單抗+阿特珠單抗，卡鉑+白蛋白紫杉醇+阿特珠單抗，納武單抗+伊匹單抗+培美曲塞+卡鉑（順鉑）；

鱗癌：納武單抗+伊匹單抗+紫杉醇+卡鉑；

特定情況：

納武單抗+伊匹單抗，帕博利珠單抗；

維持治療：

非鱗癌：帕博利珠單抗，帕博利珠單抗+培美曲塞，阿特珠單抗+貝伐單抗，阿特珠單抗；

鱗癌：帕博利珠單抗；

3. PD-L1表達＜1%（陰性）

PD-L1表達＜1%非鱗癌治療方案

PD-L1表達＜1%鱗癌治療方案

首選藥物：

非鱗癌：

PS 0-1: 帕博利珠單抗+卡鉑（順鉑）+培美曲塞;

PS 2: 卡鉑+培美曲塞；

鱗癌：

PS 0-1: 帕博利珠單抗+卡鉑+紫杉醇（白蛋白紫杉醇）;

PS 2: 卡鉑+白蛋白紫杉醇（吉西他濱/紫杉醇）；

推薦方案：

非鱗癌：

PS 0-1: 阿特珠單抗+卡鉑+紫杉醇+貝伐單抗；阿特珠單抗+卡鉑+白蛋白紫杉醇；納武單抗+伊匹單抗；納武單抗+伊匹單抗+培美曲塞+卡鉑（順鉑）；

PS 2: 卡鉑+白蛋白紫杉醇（多西他賽/依托泊苷/吉西他濱/紫杉醇）；

鱗癌：

PS 0-1: 納武單抗+伊匹單抗；納武單抗+伊匹單抗+紫杉醇+卡鉑；

PS 2: 卡鉑+多西他賽（依托泊苷）；