頸椎病為何多發(fā)生于頸椎下段？

　　（1）頸椎下段活動最頻繁，且活動較大，損傷機(jī)會多，但頸7因為橫突較大有較多的肌肉保護(hù)，穩(wěn)定性好，不易損傷，損傷多見于頸5和頸6。

　?。?）椎管從上至下逐步變小，如第一頸椎椎管前后徑為22.9mm，而第六頸椎則為17.5mm。但頸脊髓則與其相反。下段因頸部膨大而增粗，所以容易出現(xiàn)脊髓壓迫。

　?。?）椎間孔從上至下逐步變小，但下段臂叢神經(jīng)根，一般較頸上段頸叢神經(jīng)粗大，所以容易損傷。

　　（4）頸5、頸6橫突孔離椎體近，椎體有骨贅形成時，容易在頸5或頸6處壓迫椎動脈等組織。

　?。?）下頸段脊髓血運(yùn)較差，容易引起缺血性障礙。

　　（6）頸上段脊神經(jīng)根是平行的離開脊髓，損傷機(jī)會少，而頸下段的脊神經(jīng)根在椎管內(nèi)向下斜行，損傷的機(jī)會較大。

　　奎肯（Queckenstedt）試驗有何具體的內(nèi)容？

　　（1）目的：因為頸椎病的椎間盤變性，彈性減少，而向四周突出，進(jìn)入椎管的部分壓迫脊髓，或繼發(fā)的骨刺與突出的椎間盤組成混合物壓迫脊髓。對于有脊髓癥狀的患者，應(yīng)用這種方法的目的是通過判斷蛛網(wǎng)膜下腔有無梗阻及梗阻程度，來了解脊髓是否受壓以及受壓程度，以作診斷參考。

　?、偻〞痴叨酁榧顾枳冃圆∽儭?/p>

　?、诓糠止Ｗ枵叨酁轭i椎病。

　?、弁耆Ｗ枵叨酁槟[瘤引起。

　?。?）原理：因為腦脊液自側(cè)腦室、第三和第四腦室的脈絡(luò)叢及腦室膜的細(xì)胞產(chǎn)生，由側(cè)腦室經(jīng)室間孔入第三腦室，通過導(dǎo)水管入第四腦室，再經(jīng)正中孔及外側(cè)孔流入蛛網(wǎng)膜下腔（腦和脊髓的蛛網(wǎng)膜下腔連通），由蛛網(wǎng)膜吸收回流至靜脈，經(jīng)頸內(nèi)靜脈返回右心。正常人當(dāng)壓迫頸靜脈時，腦脊液因為回流受到障礙，壓力立即上升，10秒以后達(dá)200～300mm水柱。解除壓迫后，壓力即迅速下降到原來的水平，所需時間也是10秒。由于腦和脊髓的蛛網(wǎng)膜下腔是相通的，故通過腰椎穿刺針接一個計壓管即可測出壓迫頸靜脈時腦脊液壓力的變化。

　　（3）方法

　?、傺荡┐毯?，測出腦脊液的最初壓力并記錄。

　　②用指壓法或用血壓表氣囊止血帶壓迫法，壓迫頸靜脈以觀察壓力的變化及變化的速度。應(yīng)用血壓表氣囊加壓時，其氣壓不能超過60毫米汞柱，每增加其壓力

　　10毫米汞柱時，記錄一次腦脊液計壓數(shù)。應(yīng)用指壓法是，每隔5～10秒鐘記錄腦脊液計壓數(shù)一次。壓迫頸靜脈后如果壓力不升則表示穿刺以上的部位有完全梗阻。如果解除壓迫，腦脊液壓力繼續(xù)上升，或不能及時回到原來的水平，則表示有部分梗阻。指壓法可分別壓迫左右頸內(nèi)靜脈，或同時壓迫兩側(cè)頸內(nèi)靜脈，以觀察其壓力變化情況。如頸后伸或向一側(cè)彎時有梗阻現(xiàn)象，對診斷頸椎病有特殊的意義。

　　如何閱讀頸椎病檢查中的X線平片？

　?。?）正位片觀察有無寰樞關(guān)節(jié)脫臼，齒狀突骨折或缺失（張口位片）；第七頸椎橫突有無過長，有無頸肋。鉤椎關(guān)節(jié)及椎間隙有無增寬和狹窄。

　　（2）側(cè)位片

　?、偾鹊母淖儯侯i椎發(fā)直、生理前突消失或反彎曲，除病人的投照位置、投照角度等技術(shù)因素之外，可能會有幾種原因：

　　第一、頸部軟組織發(fā)生急性扭傷或纖維織炎，疼痛劇烈或有肌肉緊張時，可以影響頸部的正常姿勢及活動。

　　第二、頸椎間盤突出或頸椎病有神經(jīng)根刺激癥狀者，病變節(jié)段的脊椎固定不動或椎間隙有前窄后寬而出現(xiàn)后突現(xiàn)象。

　　第三、由于頸椎間盤變性部位不同，程度不一，也可發(fā)生曲度的改變及局部旋轉(zhuǎn)或偏歪現(xiàn)象而表現(xiàn)為局部棘突偏歪；關(guān)節(jié)突、椎根切跡及椎體后緣呈雙影現(xiàn)象。在側(cè)位片，以下三種情況有臨床意義：

　　a：一個或兩個頸椎椎間小關(guān)節(jié)突呈有雙影，稱為雙凸現(xiàn)象；椎根切跡呈有雙影，稱為雙凹現(xiàn)象；椎體后緣呈有雙影，稱為雙邊現(xiàn)象，而上下頸椎卻顯影正常，表示其頸椎有旋轉(zhuǎn)現(xiàn)象。

　　b：上部頸椎顯影正常，而下部頸椎呈現(xiàn)雙凸、雙邊、雙凹現(xiàn)象；或下部正常而上部有類似的變化，表示其交界部有旋轉(zhuǎn)現(xiàn)象。

　　c：頸脊椎的一個或兩個脊椎顯影正常，而其部分有雙凸、雙凹、雙邊現(xiàn)象，表示顯影正常的頸椎有旋轉(zhuǎn)現(xiàn)象，如全部頸脊椎的后部呈現(xiàn)雙凸、雙凹、雙邊現(xiàn)象，則為投照不當(dāng)?shù)脑颍瑹o臨床意義。

　?、谟挟惓；顒佣龋涸陬i椎過伸過屈側(cè)位X線片中，可以見到椎間盤的彈性改變，彈性好者，相對穩(wěn)定，其活動度小并與上下椎間盤相似；嚴(yán)重者可見有滑椎現(xiàn)象，表現(xiàn)為各頸椎前后緣排列不齊。這種現(xiàn)象對病變的椎間盤的定位診斷及了解手術(shù)以后植骨情況有幫助。

　?、酃琴槪鹤刁w前后接近椎間盤的部位都能產(chǎn)生骨贅及韌帶鈣化。后方的骨贅容易引起癥狀。但骨贅的大小并非與臨床癥狀的嚴(yán)重程度成正比，因而骨贅不大明顯而脊髓受壓迫明顯、骨贅大而臨床癥狀不明顯者均可發(fā)生。

　?、茏甸g盤變窄：椎間盤因為髓核突出、椎間盤含水量減少而發(fā)生纖維變性而變薄，表現(xiàn)在X線平片上椎間盤變窄。

　?、莅朊撐患白甸g孔變小：椎間盤變性以后，椎體間的穩(wěn)定性較差，椎體發(fā)生半脫位，或稱之為滑椎。椎體的半脫位引起椎間孔的橫徑和椎管的前后徑變小而產(chǎn)生臨床癥狀。

　　⑥項韌帶鈣化：臨床上當(dāng)項韌帶鈣化時，與其相對應(yīng)的椎間盤早已出現(xiàn)退行性的變化。這是因為椎間盤變性以后，相應(yīng)節(jié)段的項韌帶負(fù)荷較多的緣故。項韌帶骨化之前，局部韌帶組織經(jīng)歷退變及軟骨化的階段，臨床上可以觸及局部有硬化，而X線平片卻不能顯示出來。

　?、咝蔽黄号念i椎雙斜位片，主要用來觀察椎孔的大小和鉤椎關(guān)節(jié)的骨質(zhì)增生情況。鉤椎關(guān)節(jié)增生以后，使椎間孔變小，在頸椎斜位片能顯示出來，它是產(chǎn)生神經(jīng)根刺激及椎動脈供血不全的原因。但是，臨床上有些骨質(zhì)增生明顯，并占據(jù)椎間孔橫徑的2／3者也無任何癥狀。

　　碘油脊髓造影有何具體的內(nèi)容？

　　（1）目的是鑒別脊髓病由脊髓變性病、粘連性蛛網(wǎng)膜炎、脊髓腫瘤或椎間盤向椎體后方膨出所致。碘油在蛛網(wǎng)膜下腔通暢無梗阻為變性病變或非器質(zhì)性病變；呈蠟淚狀者為粘連性蛛網(wǎng)膜炎；呈倒杯狀者為髓外脊髓腫瘤。

　?。?）其適應(yīng)癥有脊髓長束障礙癥狀同時又有頸椎病疾病。對碘及碘油過敏者屬于禁忌癥。

　?。?）操作方法：腰椎穿刺Queckenstedt試驗有梗阻或部分梗阻，向蛛網(wǎng)膜下腔注入重比重碘油碘苯脂（myodil）3ml或3ml以上，患者仰臥或俯臥于X線檢查臺上進(jìn)行透視檢查，逐漸傾斜檢查臺，使之呈頭低腳高位。此時可見油柱呈條帶狀向頭段移行，至胸1～胸2時，油柱稍受阻并加寬。加大檢查臺傾斜角度，油柱可繼續(xù)上移，至接近脊髓受壓部位時，流速變慢；到達(dá)受壓部位后，油柱漸漸呈平段狀。完全梗阻者，雖加大檢查臺面傾斜度，其影像也無改變；部分梗阻者，加大傾斜角度可見碘油在平段之一側(cè)上行，呈L形，或者在平段的兩側(cè)上行，呈凹形，到達(dá)另一個梗阻部位時又重復(fù)上述現(xiàn)象。

　　如果碘油能通過頸椎到達(dá)顱內(nèi)，則改為頭高腳低位，由上而下觀察一次，以了解梗阻上界及節(jié)段數(shù)。如果為完全梗阻，則應(yīng)作腦池穿刺，注入碘油作下行造影，才能了解其上界。這可為多發(fā)頸椎間盤病變的徹底治療提供診斷依據(jù)。如果仰臥位造影劑暢通無阻，則應(yīng)作俯臥位觀察，以免遺漏椎間盤凸向椎管程度較輕的病例。

　　碘油造影在臨床上有何意義？

　?。?）頸椎病的碘油脊髓造影，正位片所見以平段顯影或在平段的基礎(chǔ)上發(fā)展呈L

　　形及凹形，最后呈梯形。平段的基礎(chǔ)是椎體后方的混合突出物引起，所以，平段的影像與椎間盤的平面大致相符合。在側(cè)位片上可以見椎間盤等混合突出物對脊髓不同程度的壓迫現(xiàn)象。骨性突出物與碘油之間有一定的距離，此距離比硬膜厚度大幾倍，表示其間夾有軟組織。前路手術(shù)后在短期內(nèi)可見臨床癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，但脊髓造影仍顯示有梗阻現(xiàn)象，這種情況一般在2～6個月才消失。

　?。?）一般來說，椎間盤病變患者進(jìn)行碘油造影時，因為梗阻物在硬膜的前方，于仰臥位和側(cè)臥位時是通暢的，而俯臥位有梗阻；如果壓迫較重，仰臥位也會出現(xiàn)梗阻現(xiàn)象；如果側(cè)臥位時須作仰頭動作始出現(xiàn)梗阻時，則可能為皺折的黃韌帶壓迫脊髓的緣故。

　?。?）碘油停留在蛛網(wǎng)膜下腔數(shù)月至數(shù)年，除極少數(shù)病例可固定于馬尾盲囊部以外，絕大部分是游動的，可以保留少量（3ml）為日后觀察治療效果之用。

　?。?）碘油可以吸收，但吸收的速度慢，一般的病例于注藥后半年至一年后尚可留有足夠的藥液進(jìn)行觀察之用。

　　（5）碘油造影反應(yīng)一般很小，持續(xù)的時間也很短。個別反應(yīng)于注射Myodil3～5天內(nèi)，一般只有頭昏、低燒、下腰發(fā)沉、尾椎部或下肢有下墜等反應(yīng)；個別癱瘓較重的病例，于注射后，碘油可刺激脊髓而出現(xiàn)短暫時間的癥狀加重，一周之后，癥狀即可恢復(fù)。

　?。?）碘油的密度、粘稠度大，所以碘油造影對頸椎病的診斷價值也較大。有些患者脊髓有損害的征象而Queckendtedt試驗顯示脊髓腔完全通暢，而碘油造影，特別是當(dāng)病人處于俯臥位時進(jìn)行此檢查時，卻顯示有部分梗阻，于手術(shù)以后得到較好的療效。另外，有的病人以腰椎病收入院檢查時，在進(jìn)行碘油脊髓造影后發(fā)現(xiàn)頸部椎間盤節(jié)段平面也有梗阻現(xiàn)象，因為當(dāng)時沒有頸脊髓壓迫的癥狀，而未加處理。數(shù)月以后，個別的病例出現(xiàn)了上肢的病理反射。

　　碘油脊髓造影的正?？梢姡旱庥统谛刈氮?～胸椎2的節(jié)段水平游動有拐彎以外，或者直線通過頸段，或者呈散在點滴狀通過頸段脊髓外、蛛網(wǎng)膜下腔，屬于正?，F(xiàn)象，表示沒有壓迫或梗阻。

　　空氣脊髓造影有何具體內(nèi)容？

　?。?）造影方法

　?、傩g(shù)前準(zhǔn)備：禁食。

　?、诓僮骷夹g(shù)：患者于側(cè)臥位，在腰3～腰4或者腰4～腰5棘突之間行局部麻醉，硬膜外穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，待有腦脊液流出時，再插入硬膜外導(dǎo)管。拔去穿刺針，保留并固定導(dǎo)管，令病人仰臥在X線檢查臺上，頸后墊小枕以保持頸部于中立位。調(diào)節(jié)檢查臺，使病人處于頭高腳低位。用30ml的注射器自硬膜外導(dǎo)管抽出腦脊液20ml，再以2～3分鐘的時間將等量的空氣慢慢推入。注氣后，病人會有腰、胸、頸部疼痛。待頸部感到疼痛時，說明空氣已經(jīng)抵達(dá)頸椎，即可以拍攝頸椎側(cè)位X片。如果只有腰椎及胸椎疼痛而頸椎不疼痛，可以增加腹壓，以使空氣上升到達(dá)頸部。如果注射空氣時，病人感到有頭痛，表示空氣已經(jīng)到達(dá)顱腔，則應(yīng)屈頸并調(diào)節(jié)頭部位置，追加注射一定量的空氣后，再拍片。一般20ml空氣可以使頸椎的顯影良好。

　?、踃線的投照技術(shù)：

　　a投照條件：140千伏，100埃，1／10秒。

　　b

　　當(dāng)X線片顯示頸段椎管已有空氣時，即開始調(diào)節(jié)頸椎的曲度，稍放低檢查臺的頭端，使全部頸段脊髓腹部充氣。然后攝取側(cè)位片及左右斜位片。攝取斜位片時，傾斜角度不可太小，否則影像與頸椎重疊，不好觀察。最后病人取俯臥位，仍保持其頭高腳低位，進(jìn)行高電壓攝片。如果充盈欠佳則改為坐位、屈頸位攝側(cè)位片。

　?、苄g(shù)后處理：拍攝以后，X線片滿意后，病人改為腳高頭低俯臥位。此時空氣聚集于腰部，經(jīng)硬膜內(nèi)插管抽出空氣，然后拔管。病人繼續(xù)保持頭低位12小時，并用抗菌素2～3天。有頭痛者給鎮(zhèn)痛劑。

　　（2）造影所見

　?、僬ｏ@影

　　a仰臥位：在側(cè)位片上，椎體后緣與脊髓之間有一幅度介乎2～5mm寬的條帶狀充氣陰影，該影象的前后緣光滑，而后緣將頸脊髓的腹側(cè)襯托出來。

　　b俯臥位：由頸2至枕骨下方呈漏斗充氣陰影，頸3以下有2～3mm寬度的條帶狀充氣陰影，其前緣將頸脊髓背側(cè)襯托出來，后緣呈顯與弧度一致的光滑曲線。

　?、诓B(tài)所見

　　a神經(jīng)根型頸椎?。翰∽冊谙蚝笸怀龅淖甸g盤處有缺損。該缺損的上下范圍一般不超過一個椎體的高度。但對于偏于一側(cè)或者體積較小的病變不易顯示出來。

　　b脊髓型頸椎?。?/p>

　　仰臥位：脊髓前方充盈缺損的范圍波及多個椎體，在頸部處于高度背屈位時，充盈缺損的范圍更大。

　　俯臥位：可見蛛網(wǎng)膜下腔明顯變窄。

　　c其他應(yīng)用：空氣脊髓造影可應(yīng)用于頸椎椎管測量，診斷頸椎后縱韌帶骨化以及頸部神經(jīng)根撕脫傷等。

　　椎動脈造影有何具體的內(nèi)容？

　?。?）目的：主要了解椎動脈有無畸形、迂曲、阻塞、受壓、變細(xì)和椎動脈的形態(tài)學(xué)改變與頸部活動的關(guān)系。還可以通過椎動脈造影了解脊髓前動脈的機(jī)能狀況。

　　（2）適應(yīng)癥：臨床上診斷考慮為椎動脈型頸椎病需要進(jìn)一步診斷和鑒別診斷者。

　?。?）禁忌癥：對碘劑過敏，有支氣管哮喘或其他過敏史以及嚴(yán)重心血管疾病者，皆不能進(jìn)行此項檢查。

　?。?）方法：常用方法有動脈穿刺法，即從肱動脈、腋動脈、鎖骨下動脈以及椎動脈進(jìn)行穿刺造影；動脈插管法，即切開肱動脈或通過股動脈進(jìn)行插管造影，這種方法又分為一般性動脈造影和選擇性造影。

　　椎動脈造影容易引起哪些并發(fā)癥？

　?。?）局部并發(fā)癥

　　①橈動脈搏動減弱或消失，因為血管的痙攣或血栓形成而致。

　　②假性動脈瘤或動靜脈瘺，這是因為動脈和靜脈受損傷而沒縫合所致。

　　③出血、感染及正中神經(jīng)損傷。

　　（2）全身并發(fā)癥

　?、龠^敏反應(yīng)：蕁麻疹、粘膜水腫。

　?、谠煊捌陂g低血壓：因為造影劑刺激頸動脈竇而致。

　?、鬯劳觯涸煊皠┳饔糜诜窝艽病⑿募『托膫鲗?dǎo)系統(tǒng)而致。

　?。?）腦部并發(fā)癥

　　①暫時性運(yùn)動障礙。

　　②視力障礙。

　?、勰X缺氧。

　　頸脊椎靜脈造影有何具體的內(nèi)容？

　　（1）目的：頸椎病作頸脊椎靜脈造影者，主要觀察椎前內(nèi)靜脈的顯影情況。該靜脈在病變節(jié)段平面有管徑變細(xì)或顯影中斷現(xiàn)象，其陽性率約為95％～97％。另外，可見椎后外靜脈的擴(kuò)張、迂曲及形狀改變。頸椎病并有脊髓癥狀者，是頸脊椎靜脈造影的較好的適應(yīng)癥。

　?。ǘ┚唧w造影方法

　　①術(shù)前準(zhǔn)備：禁食，預(yù)備消毒穿刺包及腎上腺素1ml。

　　②體位；病人仰臥于X線檢查臺上，肩胛部墊小枕，頸部輕度屈曲位。

　　③操作技術(shù)：消毒皮膚，覆蓋無菌巾，由胸鎖乳突肌的內(nèi)緣進(jìn)針直達(dá)椎體，用1％的普魯卡因局部麻醉。然后用10cm長，內(nèi)徑為1mm的帶針芯的骨穿刺針，在透視下刺入頸3或頸4椎體的中央，反抽回血證明針在骨髓內(nèi)，注入60％的造影劑1ml，稍停一會，如注入造影劑無阻力而病人無過敏反應(yīng)，可將10～15ml加壓注入。于開始注藥3秒鐘即可連續(xù)拍取頸椎正、側(cè)位X光片。

　?。ㄈ┰煊胺磻?yīng)：注射造影劑時，病人會感到有一過性的頸肩疼痛及惡心，個別的因為穿刺損傷脊髓，而引起局部脊髓壞死及發(fā)生血栓等。

　　頸脊髓動脈造影有何具體的內(nèi)容？

　?。?）臨床意義

　　頸部脊髓對局部的缺血狀況比較敏感。血管閉塞性病變和其他的壓迫均可引起缺血性脊髓損傷。臨床表現(xiàn)為間歇性跛行甚至截癱。如椎間盤突出引起脊髓前動脈的狹窄或梗阻，側(cè)位像顯示有脊髓前動脈的移位。一般腫瘤，可以見脊髓正常血管的移位和腫瘤的動脈供血情況，如果是血管瘤則可以見到擴(kuò)張迂曲、密集的血管陰影現(xiàn)象。

　?。?）正常的脊髓動脈造影情況

　　鎖骨下的動脈造影，可見顯示的上頸部的脊髓前動脈及脊髓后動脈情況。椎動脈直接穿刺造影，可獲得50％的上頸段脊前動脈顯影，而肋頸干的選擇性動脈造影有80％的病例顯示下頸段脊前動脈。根動脈與脊髓動脈常常呈Y形吻合。在正位片上脊髓前動脈常呈發(fā)卡狀偏位現(xiàn)象。

　?。?）造影方法

　?、僮祫用}造影　經(jīng)肱動脈、腋動脈和鎖骨下動脈造影，可以使椎動脈及脊髓分支顯影。

　?、诠蓜用}插管　經(jīng)股動脈插管，一直到椎動脈、肋頸干或頸升動脈。快速注射造影劑3～6ml，當(dāng)注藥到1／3～2／3時連續(xù)拍片，可以得到頸脊髓動脈的造影效果。

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