心臟支架手術(shù)是冠心病的重要治療手段之一，手術(shù)后患者需要在醫(yī)生指導(dǎo)下服用他汀來調(diào)節(jié)血脂；服用氯吡格雷或者阿司匹林來抑制血小板凝集；服用美托洛爾等降壓藥來穩(wěn)定血壓、緩解心絞痛。

69歲的冠心病患者劉叔在支架手術(shù)后，就開始按照醫(yī)囑服用氯吡格雷、瑞舒伐他汀和酒石酸美托洛爾，但沒想到支架后第二年他又再次嚴(yán)重心梗，不得不又做手術(shù)安放支架。正當(dāng)醫(yī)生納悶為何冠脈再次嚴(yán)重狹窄時，他發(fā)現(xiàn)劉叔病床上的抑酸藥——奧美拉唑腸溶片，這才找到了再次心梗的元兇。

一、抑酸藥——奧美拉唑

奧美拉唑是首創(chuàng)的質(zhì)子泵抑制劑，它能夠在胃黏膜次高酸的環(huán)境中被轉(zhuǎn)化為亞磺胺，能與H+-k+-ATP酶結(jié)合，從而抑制其活性，進(jìn)而抑制食物刺激基礎(chǔ)胃酸分泌或者其他應(yīng)激形式的胃酸分泌，另外還可增加胃黏膜血流量，修復(fù)胃黏膜，此類藥物被廣泛用于胃食管反流病、消化性潰瘍及出血，還可與抗菌藥物合用根治幽門螺桿菌等。

二、支架后堅(jiān)持用藥，為何短時間內(nèi)再次發(fā)生心梗？

69歲的劉叔起初沒有吃奧美拉唑腸溶片，在術(shù)后用藥3個月左右后，他開始出現(xiàn)胃酸、胃部燒灼感等不適，檢查發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)了胃潰瘍，于是才開始服用抑酸藥奧美拉唑。這樣用藥無可厚非，但關(guān)鍵錯在他還一直在服用氯吡格雷。

氯吡格雷是很多心臟支架術(shù)后患者長期服用的藥物，它能有效抑制血小板凝集，減輕或抑制血栓在冠脈中再次形成，降低患者心梗、惡性心律失常、心衰以及再次入院等情況的發(fā)生風(fēng)險。

但是，氯吡格雷是一種沒有活性的前體藥物，它要想發(fā)揮抗血小板凝集的作用，需要經(jīng)過肝臟中的CYP2C19和CYP3A4酶的轉(zhuǎn)化。好巧不巧的是，奧美拉唑這一類的質(zhì)子泵抑制劑會抑制肝臟中CYP2C19的活性，一旦兩種藥物同時服用，就會導(dǎo)致氯吡格雷轉(zhuǎn)化為活性物質(zhì)的比例降低，抑制血小板凝集的功效也會大幅縮水，血栓形成風(fēng)險增加，再次心梗發(fā)生也就在意料之中了。

三、冠心病術(shù)后聯(lián)合用藥，謹(jǐn)記3個常見雷區(qū)不要踩！

1、氯吡格雷+奧美拉唑

氯吡格雷主要用于冠狀動脈支架手術(shù)后患者以及因有禁忌癥不能服用阿司匹林的人群，與阿司匹林相比，同樣作為抗血小板凝集藥物的氯吡格雷，價格雖然高，但起效快，頓服600mg后，在2~6小時就能達(dá)到有效的血藥濃度，是需要進(jìn)行溶栓治療患者的推薦用藥。當(dāng)然，氯吡格雷也具備所有抗血小板凝集藥物的缺點(diǎn)——長期服用會引起消化性出血等問題，患者不得不選擇質(zhì)子泵抑制劑來改善。而作為“抑酸能手”之一的奧美拉唑抑制CYP2C19就是硬傷。

研究發(fā)現(xiàn)，服用氯吡格雷后，即使間隔12個小時，每天服用一次80mg的奧美拉唑，CYP2C19也會受到抑制，氯吡格雷的血小板凝集抑制率下降21%，所以說明書中明確指出：不推薦患者在服用氯吡格雷的同時服用中高強(qiáng)效的奧美拉唑。目前發(fā)現(xiàn)，在所有的質(zhì)子泵抑制劑中，除了奧美拉唑，其他幾種抑制氯吡格雷的影響都是比較輕微或者不明顯的，因此建議服用氯吡格雷的患者在需要服用質(zhì)子泵抑制劑時，選擇蘭索拉唑等不會過度影響氯吡格雷發(fā)揮作用的質(zhì)子泵抑制劑。

2、瑞舒伐他汀+秋水仙堿

52歲的錢先生在支架手術(shù)后，也堅(jiān)持按照醫(yī)囑服用相關(guān)的藥物，但是不久后卻出現(xiàn)肌肉疼痛、無力，尿液呈現(xiàn)深棕色等異常，到醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)了橫紋肌溶解，而根源竟是錢先生擅自服用的秋水仙堿。

原來錢先生的尿酸水平一直比較高，在支架術(shù)后恢復(fù)不久，他經(jīng)常熬排骨湯補(bǔ)身體，導(dǎo)致尿酸水平繼續(xù)升高，并誘發(fā)了痛風(fēng)。于是他便在藥店店員的推薦下，購買并服用了緩解痛風(fēng)的秋水仙堿。

痛風(fēng)患者服用秋水仙堿并沒有錯，但錯在他沒有說明自己剛做了心臟支架在服用他汀！同時服用秋水仙堿會升高他汀類藥物在患者血清中的濃度，升高他汀類藥物發(fā)生橫紋肌溶解等肌病的風(fēng)險。所以，臨床一般不建議同服他汀和秋水仙堿，如果非要同服的話，必須監(jiān)測患者肌病的癥狀和體征。

3、美托洛爾+格列本脲

62歲的心臟支架手術(shù)患者孫阿姨有十幾年的糖尿病，在手術(shù)后發(fā)現(xiàn)自己一直服用的米格列醇吃完了，就在藥店買了便宜的格列本脲。在醫(yī)院定期復(fù)查時，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)孫阿姨血糖低得厲害，而她本人偶爾也會頭暈、出汗，后來醫(yī)生仔細(xì)詢問才發(fā)現(xiàn)是降糖藥格列本脲和支架術(shù)后常用藥美托洛爾的“鍋”。

格列本脲是一種促胰島素分泌劑，通過促使胰島分泌來降低血糖，但容易引起低血糖，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心慌、心悸、乏力等不適。而美托洛爾作為洛爾類藥物的代表，在穩(wěn)定支架手術(shù)后患者血壓的同時，還能緩解心絞痛、減慢心率等。如果糖尿病患者同時服用美托洛爾和降糖藥的話，美托洛爾會掩蓋心慌、心悸等低血糖的癥狀。因此，臨床建議糖尿病患者在服用美托洛爾時，選擇降糖藥要謹(jǐn)慎，同時注意監(jiān)測血糖。