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急性心肌梗死（AMI）是心原性休克（CS）最常見(jiàn)的原因，全球注冊(cè)研究顯示兩者合并總體發(fā)生率為4%~12%，30 d病死率高達(dá)40%~45%。故而，對(duì)于治療方面需要多加探討。對(duì)此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心血管急重癥學(xué)組和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)牽頭制定了急性心肌梗死合并心原性休克（AMICS）的診斷和治療中國(guó)專家共識(shí)（2021）。本文將介紹AMICS的兩大方面治療。  指南共識(shí) 血運(yùn)重建1.血運(yùn)重建策略 早期血運(yùn)重建對(duì)AMICS的預(yù)后至關(guān)重要。研究表明，早期血運(yùn)重建患者的6年存活率明顯高于藥物保守治療患者（62.4%vs. 44.4%）。 梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是AMICS血運(yùn)重建的主要方式，但國(guó)外研究報(bào)道仍有4%的患者接受了冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）治療。 在心外科技術(shù)力量較強(qiáng)的中心，以下患者可選擇CABG治療：冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且遠(yuǎn)端血管適合CABG者、因急診PCI失敗導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增高者、AMICS合并機(jī)械并發(fā)癥需實(shí)施緊急外科修補(bǔ)手術(shù)者。 當(dāng)非IRA存在復(fù)雜多支病變（如左主干病變、慢性完全閉塞病變、嚴(yán)重鈣化或扭曲病變、彌漫性病變等）時(shí)，可考慮IRA急診PCI聯(lián)合擇期CABG治療以達(dá)到完全性血運(yùn)重建。 部分AMICS合并嚴(yán)重機(jī)械并發(fā)癥或難以糾正的心力衰竭時(shí)，需要啟動(dòng)外科干預(yù)。 部分機(jī)械并發(fā)癥患者在內(nèi)科藥物治療結(jié)合機(jī)械循環(huán)輔助后，通過(guò)常規(guī)心外科修補(bǔ)術(shù)和CABG治療、介入修復(fù)治療聯(lián)合PCI或心臟移植可能得以成功救治。 2.急診PCI注意要點(diǎn) AMICS急診PCI應(yīng)注意預(yù)防和及時(shí)處理無(wú)復(fù)流和/或慢血流的發(fā)生，盡可能避免邊支血管受損和丟失，減輕缺血再灌注損傷。 主要措施包括高血栓負(fù)荷下啟動(dòng)血栓抽吸術(shù)，合理采用邊支保護(hù)技術(shù)，避免支架置入后過(guò)度擴(kuò)張，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類、硝普鈉或腺苷等藥物。 3.多支血管病變的處理策略 AMICS患者行急診PCI血運(yùn)重建時(shí)，不推薦常規(guī)同期處理非IRA。相關(guān)研究結(jié)果顯示，AMICS患者同期處理多支血管病變?cè)黾?0 d內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)和腎臟替代治療比例，而且1年隨訪顯示僅處理IRA與同期處理多支病變的病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 僅在特定情況下可考慮同期或出院前處理非IRA，如非IRA供血范圍大且存在90%以上狹窄、非IRA存在不穩(wěn)定病變（如斑塊破裂、夾層、血栓等）、IRA開(kāi)通后仍存在可能與非IRA相關(guān)的缺血癥狀或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。 4.延遲支架置入策略 目前，多數(shù)推薦急診PCI術(shù)中置入冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架。對(duì)于血栓負(fù)荷重、病變不適宜支架置入或支架置入困難的患者，可考慮延遲支架置入。 5.心臟驟停 心臟驟停是AMICS特殊的類型，其死亡風(fēng)險(xiǎn)與休克分級(jí)無(wú)直接關(guān)系，常伴有不同程度的缺血缺氧性腦病、嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙或腦死亡。其預(yù)后評(píng)估和治療計(jì)劃需同時(shí)關(guān)注心臟和神經(jīng)系統(tǒng)。 院外心臟驟?；颊叩牟涣碱A(yù)后包括無(wú)脈性電活動(dòng)、非可電擊復(fù)律心律、無(wú)院外目擊者心肺復(fù)蘇、>30 min的心肺復(fù)蘇、pH<7.2、血乳酸>6.5 mmol/L、年齡>85歲、終末期腎病、非心臟原因的心臟停搏。不合并上述不良預(yù)后因素時(shí)，心臟驟停復(fù)蘇后的AMICS患者可酌情考慮轉(zhuǎn)運(yùn)至心導(dǎo)管室行緊急介入治療。 有適應(yīng)證且有條件時(shí)，鼓勵(lì)結(jié)合E-CPR技術(shù)（即ECMO支持下的心肺復(fù)蘇技術(shù)），積極聯(lián)合開(kāi)展早期血運(yùn)重建，但E-CPR技術(shù)還需要進(jìn)一步研究，以明確其實(shí)施可行性、組織轉(zhuǎn)運(yùn)、ECMO優(yōu)化管理等。  經(jīng)皮機(jī)械循環(huán)輔助（pMCS）裝置治療pMCS是治療AMICS的重要技術(shù)之一，近年來(lái)在我國(guó)發(fā)展迅速。其主要作用是降低AMICS心室負(fù)荷，增加全身灌注和心肌灌注，提供強(qiáng)有力的血流動(dòng)力學(xué)支持。推薦對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不能迅速穩(wěn)定的AMICS患者，應(yīng)盡早啟動(dòng)pMCS治療。 1.pMCS的種類選擇 選擇pMCS時(shí)必須綜合考慮血流動(dòng)力學(xué)狀況、pMCS獲益-風(fēng)險(xiǎn)比、技術(shù)是否成熟、設(shè)備能否快速獲取、治療終極目標(biāo)等。目前，尚缺乏確切的臨床研究和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)來(lái)明確pMCS的使用類型，臨床上主要依據(jù)AMICS病理生理學(xué)特征選擇合適的pMCS。 （1）左心室衰竭為主的AMICS患者可選擇IABP、左心室-主動(dòng)脈輔助裝置Impella 系統(tǒng)。靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合（VA-ECMO）也可提供全身循環(huán)支持，特別是伴隨難治性呼吸衰竭者建議優(yōu)先選用。但VA-ECMO需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)左心室負(fù)荷指標(biāo)，如出現(xiàn)左心室擴(kuò)張、左心房壓力升高、肺水腫、主動(dòng)脈瓣開(kāi)放受限等情況時(shí)，應(yīng)積極行左心減壓。左心減壓常用方法包括介入下房間隔造瘺、經(jīng)胸右上肺靜脈引流、聯(lián)合左心室Impella等，各中心可根據(jù)患者實(shí)際情況和醫(yī)療條件采取不同的左心減壓方式。 （2）右心室衰竭為主的AMICS患者，pMCS可選擇經(jīng)皮右心輔助裝置Impella RP系統(tǒng)等。 （3）雙心室功能衰竭的患者可以使用雙心室Impella系統(tǒng)，或采用VA-ECMO聯(lián)合左心減壓治療。 2.pMCS的使用時(shí)機(jī) 早期啟動(dòng)pMCS治療AMICS的獲益主要是支持全身灌注、減輕心臟負(fù)荷、增強(qiáng)心肌做功、阻止休克進(jìn)展，但出血、溶血、血管入路并發(fā)癥等器械置入相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)是制約其早期應(yīng)用凈獲益的關(guān)鍵因素。 研究提示，早期應(yīng)用pMCS應(yīng)根據(jù)AMICS不同SCAI分期進(jìn)行個(gè)體化差異性的治療。經(jīng)初始優(yōu)化藥物治療后血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)性不穩(wěn)定、心電活動(dòng)不穩(wěn)定、呼吸功能衰竭、冠狀動(dòng)脈高危病變、嚴(yán)重左心室功能受損患者，應(yīng)積極考慮早期使用pMCS支持和足療程使用。
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