心臟性猝死（sudden cardiac death, SCD）是指患者在心臟疾病癥狀出現(xiàn)后1 h內(nèi)突然死亡。在歐美國家，有超過20%的死因源于SCD，歐洲每年死于SCD的患者達25萬例，美國2016年全年死于SCD的患者超過34萬例。中國每年發(fā)生的SCD估測為54.4萬例，且男性高于女性。國內(nèi)一項注冊研究對1 018例急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）合并心力衰竭患者進行平均2.8年的隨訪，發(fā)現(xiàn)SCD發(fā)生率為5%，年發(fā)生率約1.8%。由此可見，SCD的預防任重而道遠。

1.1  冠心病血運重建的作用

      冠心病是成年人發(fā)生SCD的主要原因，其根本機制在于心肌梗死后瘢痕的形成導致心肌局部電傳導紊亂，從而引起室性心律失常（包括持續(xù)性室速、心室顫動等）。對于院外出現(xiàn)過心臟停搏的患者，一旦排除非心源性因素，就可及早進行血運重建，從而顯著提高患者生存率，使冠狀動脈血栓栓塞性疾病引起的SCD發(fā)生率降低。2015年美國心臟協(xié)會（AHA）和2017年歐洲心臟病學會（ESC）在ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）管理指南中明確提出，對于院外出現(xiàn)心臟停搏的STEMI患者，推薦及時進行血運重建。

1.2  血運重建后心臟性猝死的發(fā)生

      單純的血運重建并不能完全預防SCD的發(fā)生。AMI合并心力衰竭患者2年死亡率平均為30%，其中室速為主要死亡原因。冠脈血運重建減少了心肌缺血的發(fā)生，從而減少了室性心律失常的發(fā)生，降低了SCD的發(fā)生率。但除心肌缺血因素外，心力衰竭、兒茶酚胺分泌過多、電解質(zhì)紊亂及心肌瘢痕組織周圍異常電活動等因素亦可引起冠心病患者SCD的發(fā)生。2014年的一項研究觀察了2 804例STEMI患者血運重建后的長期預后，發(fā)現(xiàn)一個月內(nèi)死亡的主要原因為心源性休克和心臟驟停導致的缺氧性腦損傷；遠期死亡原因中，SCD繼心源性休克和腫瘤之后位居第三位。因此，對于冠心病患者尤其是心肌梗死患者，血運重建后進行SCD的預防尤為重要。

1.3  心肌梗死合并心力衰竭患者心臟性猝死的發(fā)生風險

      心肌梗死合并心力衰竭患者發(fā)生致命性心律失常的風險遠高于單純心肌梗死患者。一項平均隨訪3.2年的研究顯示，LVEF≤35%的心肌梗死患者經(jīng)血運重建后死亡風險更高，且早期死亡率遠高于遠期，其原因在于直接經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（primary percutaneous coronary intervention, PPCI）并不能很好地逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)（reverse left ventricular remodeling, r-LVR），而r-LVR被認為是AMI患者遠期預后良好的重要預測因素之一。一項多中心研究觀察了PPCI對AMI患者r-LVR的作用，研究者對接受PPCI的110例AMI患者進行超聲心動圖檢查，將“左室收縮末容積下降＞10%”作為r-LVR的標準，并進行平均2年的臨床隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有39%的患者能夠?qū)崿F(xiàn)r-LVR，這部分患者2年內(nèi)的SCD發(fā)生率為2.7%。

      目前已證實，SCD高風險患者植入植入式心臟復律除顫器（implantable cardioverter defibrillator, ICD）可有效提高生存率，利用QT/QRS比值可預測植入ICD

作為SCD一級預防的有效性。近期一項針對美國ICD植入患者的長期預后觀察研究指出，缺血性心肌病患者ICD放電或超速抑制的發(fā)生率更高。然而，如何識別SCD高風險患者是目前臨床中亟待解決的問題。

2.1  心臟性猝死高風險因素

      SCD的高風險因素主要包括冠心病、LVEF≤40%、無癥狀性非持續(xù)性室速及可誘發(fā)的持續(xù)性室速或心室顫動。2017年AHA/ACC/HRS指南明確指出，對于有心肌梗死病史患者，若同時合并有LVEF＜35%且NYHAⅡ—Ⅲ級，或LVEF＜30%且NYHA Ⅰ級，則推薦在心肌梗死后40 d或冠脈血運重建后90 d給予ICD植入治療作為一級預防（ⅠA類推薦），暫時不適宜接受ICD植入者可采用可穿戴式心臟除顫器（wearable cardioverter defibrillator, WCD）進行橋接治療，利用WCD自動程序和遠程心電監(jiān)護干預可確保WCD的療效和安全性。ICD適用于二級預防的人群包括存在SCD或室性心律失常病史且排除了可逆性因素的患者（ⅠA類推薦）；有心肌梗死病史、存在非持續(xù)性室性心律失常且LVEF＜40%、電生理檢查可誘發(fā)室性心律失常的患者（ⅠB類推薦）。目前，我國電生理與起搏專家共同提出了1.5級預防的概念，即在國際公認的一級預防適應證的基礎(chǔ)上，增加四大危險因素之一（如EF＜30%、頻發(fā)室性早搏、非持續(xù)性室速、暈厥及暈厥前兆等高風險因素），有利于科學識別心臟性猝死高危人群，并加強防治。

2.2  心臟性猝死危險因素分層的作用

      2020年日本的一項真實世界研究入選1 409例LVEF≤35%的急性失代償性心力衰竭患者，選擇年齡更小[（69.3±12.9）/（74.2±13.6）歲]、LVEF更低（25.4%±7.4% / 29.5%±6.9%）、有室性心律失常病史的患者接受ICD治療；對這部分患者隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，ICD治療可顯著降低SCD及心律失常相關(guān)死亡的發(fā)生率，但全因死亡率無明顯改善。而有相當一部分SCD患者的LVEF沒有明顯降低，因此單純使用LVEF進行患者篩選可能會導致一部分患者錯過最佳預防性治療時機。由此可見，根據(jù)SCD危險因素分層，特別是“1.5級預防”概念的引入，能夠更加合理地為SCD高風險患者提供最佳治療方案。

2.3  老年患者植入心臟復律除顫器的探討

      國際上對老年患者（尤其是≥75歲）行預防性ICD治療能否獲益仍存在爭議。有研究者認為，≥65歲且LVEF≤35%的心肌梗死患者在接受血運重建后行預防性ICD治療可顯著降低死亡率；也有研究者指出，一般狀況差的老年患者并不能從預防性的ICD治療中獲益。雖然目前指南中并未明確行ICD 治療患者的年齡限制，但 2017年AHA指南中強調(diào)，對于老年患者應謹慎評估ICD相關(guān)并發(fā)癥和綜合考慮其生存時間?！?020室性心律失常中國專家共識》也特別強調(diào)了要考慮預期生存時間>1年這個因素，對于符合冠脈血運重建后SCD一級預防和二級預防適應證的患者，若同時滿足預期生存時間>1年，則推薦ICD治療。由此可見，對于高齡患者應綜合評估其整體健康情況，并對相關(guān)癥狀的嚴重程度、并發(fā)癥以及中遠期預后做出客觀細致的評價。

      我國2017年的一項20家醫(yī)院的注冊研究分析了ICD在我國的臨床應用現(xiàn)狀，結(jié)果顯示，接受ICD治療的患者中，冠心病患者占28.6%，且一級預防（40.9%）遠低于二級預防（59.1%）。而2013年歐洲全年植入ICD 85 289例，平均植入比為176例/百萬人口。相較之下，我國ICD的植入量遠遠不足，尤其是對冠心病患者和一級預防人群。

      SCD作為心血管疾病的第一大殺手，往往讓人猝不及防。有相當一部分冠心病患者在接受血運重建后仍需要接受ICD治療，以預防SCD的發(fā)生。在臨床工作中，我們必須正確識別SCD高?；颊?。對于血運重建后合并有以下至少一項的患者應視為高危：① 有心臟驟停史；② 心肌梗死≥40 d且LVEF≤35%；有心肌梗死病史、LVEF＜40%，且電生理檢查可誘發(fā)持續(xù)性室速；③ 缺血性心肌病、NYHAⅡ—Ⅲ級、LVEF＜35%。如果符合上述危險因素且合并以下任一情況者，強烈建議植入ICD或心臟再同步化治療除顫器（cardiac resynchronization therapy with a defibrillator, CRT-D）：① 有暈厥前兆或暈厥史；② 發(fā)生非持續(xù)性室速或頻發(fā)室性早搏，尤其是多形性室性早搏；③ 更低的LVEF值（LVEF＜25%~30%）?？傊?，對冠心病患者行血運重建治療后，應充分評估SCD風險，并據(jù)此采取相應的治療措施：對于高風險患者，建議實施ICD或CRT-D治療以挽救生命；對于高齡患者，則需要從臨床癥狀、并發(fā)癥、預期生存時間等多方面綜合評估，以制定合理的治療方案。