冠心病患者PCI術(shù)后預(yù)防猝死是目前臨床管理中的短板，主要是由于缺少電生理醫(yī)生與冠脈介入醫(yī)生的共同管理。這就需要引入EPCI（Effective Practice of Cardiology Intervention）的概念，即冠心病血運(yùn)重建后心臟性猝死（SCD）的預(yù)防，能夠有效遏制和預(yù)防血運(yùn)重建后SCD事件的發(fā)生。在近期舉辦的學(xué)術(shù)會(huì)上，四川大學(xué)華西醫(yī)院黃德嘉教授從EPCI 臨床研究、EPCI專家共識(shí)與冠心病SCD預(yù)防指南以及臨床實(shí)踐三個(gè)方面深入闡釋了冠心病血運(yùn)重建后SCD的預(yù)防要點(diǎn)，醫(yī)心特整理如下。字體

我國(guó)的EPCI-STEMI研究是七年前在中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)霍勇教授和中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)張澍教授共同牽頭下所完成的一項(xiàng)多中心、回顧性研究。隨訪2008~2009年的住院患者，共納入1208例ST段抬高型心肌梗死（STEMI患者）。結(jié)果顯示，這些患者中出院期間LVEF≤40%的患者占11.9%。出院后有54%（546例）的患者未接受左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）評(píng)估。在出院后接受超聲測(cè)量的474例患者中，LVEF≤40%的患者有49例，占11%。最終有187/1208例（15%）患者死亡，其中無(wú)一例置入心臟除顫器（ICD）。

Kaul P等人2013年發(fā)表在《美國(guó)心臟協(xié)會(huì)雜志》（Am Heart J）上的一項(xiàng)研究，納入2002年4月1日~2008年12月31日9406例STEMI、11008例NSTEMI和4910例不穩(wěn)定性心絞痛（UA）患者。如下圖所示，急性心梗后心衰發(fā)生率更高。另一項(xiàng)國(guó)外大型研究數(shù)據(jù)顯示，心梗后約1/4的患者發(fā)生心衰，心梗后心衰是SCD高危因素。

STEMI、NSTEMI和UA累積1年心衰發(fā)生率

2014年11月一項(xiàng)對(duì)2804例STEMI患者直接PCI后隨訪4.7年的研究顯示，住院和隨訪期間共死亡717例，死亡原因前三位分別為心源性休克、腫瘤和SCD。

直接PCI出院后，SCD死亡占15.5%，超過其他心臟性死亡的總和，為心肌再梗死的2.47倍。冠脈介入醫(yī)生往往關(guān)注患者出院以后的心肌缺血再梗死情況，但對(duì)猝死關(guān)注較少，實(shí)際上猝死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能比其他風(fēng)險(xiǎn)更高。

血運(yùn)重建后SCD仍是心衰患者死亡的主要方式。重度心衰（LVEF≤35%）患者從血運(yùn)重建中獲益有限，距離血運(yùn)重建時(shí)間愈久，發(fā)生嚴(yán)重室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)愈大。此外，根據(jù)2011年4月和2013年10月的研究，無(wú)論外科治療組還是內(nèi)科治療組，猝死都是血運(yùn)重建冠心病患者的主要死亡方式。

發(fā)表在2017年第1期《中華心律失常學(xué)雜志》，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)以及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合發(fā)布的EPCI專家共識(shí)指出，急性心?；颊哐\(yùn)重建48小時(shí)后首先使用除顫藥物，并關(guān)注是否存在急性支架內(nèi)血栓形成，然后糾正電解質(zhì)。如果仍沒有解決問題，應(yīng)在條件允許的情況下進(jìn)行消融。對(duì)慢性穩(wěn)定性缺血性心衰患者，猝死的預(yù)防、ICD置入的適應(yīng)證應(yīng)參照指南。該專家共識(shí)的核心要點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)電生理醫(yī)生與冠脈介入醫(yī)生共同管理，以減少患者猝死風(fēng)險(xiǎn)。

（1）急性心梗血運(yùn)重建后嚴(yán)重室性心律失常的管理策略

（2）急性期（＜48小時(shí)）血運(yùn)重建后SCD的預(yù)防

（3）急性心梗（AMI）后（48h之后）SCD的預(yù)防

1）AMI后早期SCD的危險(xiǎn)分層

2）心肌梗死40天后或血運(yùn)重建90天之后SCD的一級(jí)預(yù)防

（4）冠心病血運(yùn)重建后SCD的預(yù)防

注：PCD：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；SCA：心臟驟停；WCD：可穿戴式心臟復(fù)律除顫器

（5）缺血性心臟病PCI術(shù)后SCD高?；颊叩谋O(jiān)測(cè)（專家討論）

冠心病血運(yùn)重建后SCD高?；颊弑O(jiān)測(cè)

如果在住院期間LVEF≤35%，這些PCI患者在90天后應(yīng)復(fù)查L(zhǎng)VEF。如復(fù)查L(zhǎng)VEF仍≤35%，說明猝死風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)考慮置入ICD或心臟再同步化自動(dòng)復(fù)律除顫器（CRT-D）；LVEF為35%~50%，90天后也應(yīng)做超聲心動(dòng)圖重新評(píng)估LVEF。出院前、住院期間LVEF正常、沒有心功能不全的患者，進(jìn)行PCI術(shù)后常規(guī)隨訪。

EPCI專家共識(shí)建議與2017 ESC STEMI指南推薦一致。該指南以LVEF≤40%為界，對(duì)血運(yùn)重建后6~12周的患者應(yīng)復(fù)查L(zhǎng)VEF，考慮是否置入ICD。

2017 ESC STEMI指南

最新的2017 ACC/AHA/HRS室性心律失常（VA）/SCD預(yù)防指南，在缺血性心臟病SCD的一級(jí)預(yù)防上也具有相同的推薦意見。

2017 ACC/AHA/HRS VA/SCD 指南

EPCI專家共識(shí)發(fā)布以后在國(guó)內(nèi)引起劇烈反響。一項(xiàng)針對(duì)北京市2007~2009年25歲以上居民的調(diào)查研究顯示，急性冠脈綜合征有68390例，其發(fā)病率為166.4/10萬(wàn)。據(jù)此推算我國(guó)每年發(fā)生急性冠脈綜合征的人數(shù)達(dá)100萬(wàn)以上，其中STEMI約50萬(wàn)例。但是，在這些患者中僅有5%-7.8%的患者接受了直接PCI。

同時(shí)，我國(guó)的ICD（CRT-D）置入情況遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)國(guó)家，置入率僅為百萬(wàn)分之2.3。我國(guó)ICD占PCI的比例同美國(guó)的差距也很大。針對(duì)我國(guó)ICD置入量過少的情況，需要冠脈介入醫(yī)生同電生理醫(yī)生共同加入到SCD的預(yù)防管理中。

EPCI專家共識(shí)發(fā)布后，通過學(xué)術(shù)會(huì)議和對(duì)患者的宣傳，正逐漸建立起一個(gè)模式，即患者裝上支架后在出院前進(jìn)行超聲心動(dòng)圖測(cè)量LVEF，評(píng)估其猝死風(fēng)險(xiǎn)，90天后再?gòu)?fù)查。如LVEF顯示為猝死高風(fēng)險(xiǎn)患者，則應(yīng)請(qǐng)電生理醫(yī)生共同評(píng)估是否有置入ICD的必要。

EPCI院內(nèi)簡(jiǎn)化流程

為此，許多醫(yī)院也建立了自己的EPCI流程。譬如新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院將LVEF≤35%設(shè)為危急值，如果患者在病床上出現(xiàn)這個(gè)危急值，就請(qǐng)電生理醫(yī)生會(huì)診并評(píng)估對(duì)于該患者是否需要積極預(yù)防猝死。

最后，黃德嘉教授總結(jié)表示，冠脈醫(yī)生+電生理醫(yī)生+超聲醫(yī)生組成EPCI管理小組一同評(píng)估管理，是冠心病血運(yùn)重建后預(yù)防SCD的有效舉措。目前國(guó)內(nèi)正在推進(jìn)的Improves SCA Bridge （EPCI II）前瞻性臨床試驗(yàn)（設(shè)計(jì)中）已于2017年4月1日啟動(dòng)，是改善心梗患者PCI術(shù)后SCD預(yù)防的多中心研究（全球多中心臨床研究）。該研究的目的就是希望在冠脈介入醫(yī)生和電生理醫(yī)生之間建立一個(gè)橋梁，共同管理好支架置入術(shù)后患者。期待其最新結(jié)果發(fā)布，為減少患者死亡率更添助力。