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前幾天有同學(xué)跟我討論到，《病理生理學(xué)》、《實驗診斷學(xué)》、《內(nèi)科學(xué)》幾本教材上判斷酸堿平衡紊亂的代償公式不一樣。昨天我也向老師請教了這個問題，老師建議我們可以考慮使用如下的臨床上常用的一組公式。  判斷酸堿平衡紊亂分為六步： 一、評估血氣數(shù)據(jù)的內(nèi)在一致性。 根據(jù) Henderseon-Hasselbach 公式評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性： [ H ] = 24 × ( PaCO2 ) / [ HCO3- ]  如果 pH 和 [H ] 數(shù)值不一致，該血氣結(jié)果可能是錯誤的。 二、判斷是否存在堿血癥或酸血癥。 pH值正常范圍為7.35-7.45。pH < 7.35 酸血癥；pH > 7.45 堿血癥。 通常這就是原發(fā)異常。 即使pH值在正常范圍（ 7.35－7.45 ），也可能存在酸中毒或堿中毒。 三、判斷是否存在呼吸或代謝紊亂。 pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？ 在原發(fā)呼吸障礙時，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時，pH值和PaCO2改變方向相同。諧音輔助記憶：呼喚（反）同代。 四、判斷原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敗?/p> 通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35 - 7.45）。 如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿平衡紊亂。 五、計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）。 AG = [ Na ] - ( [ Cl- ] [ HCO3- ] ) = 12 ± 2。正常的陰離子間隙約為 12 mmol/L。 對于低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低于 12 mmol/L。低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1 mg/dL，陰離子間隙“正常值”下降約 2.5 mmol/L （例如，血漿白蛋白 2.0 mg/dL 患者約為 7 mmol/L）。 六、如果AG升高，計算潛在HCO3-，判斷有無其他代酸或代堿（如果AG不升高，無需算第六步）。 潛在HCO3- =實測HCO3- △AG 升高：存在代謝性堿中毒 降低：存在其他代謝性酸中毒。 在技能會考的機考中，因為都是選擇題，且有選項，所以往往只需要進行第二、三、四步。下面是我整理的幾道題，如果有錯誤的地方，還請大家批評指正。 1.老年女性，嘔吐十天，少尿五天，診斷：幽門梗阻。血氣分析：PH7.50, PaCO259.4mmHg, HCO3- 45mmol/L,鈉158 mmol/L，鉀3.6 mmol/L，氯90 mmol/L。 A、呼酸 B、代堿 C、呼酸并代堿 D、代堿并呼酸 E、代堿并代酸 答案：D 診斷依據(jù)： PH7.50,大于7.45，考慮堿中毒； PaCO259.4mmHg,超出正常值上限45，考慮二氧化碳潴留，與堿中毒的實際情況不一致，考慮為呼吸性代償； HCO3- 45mmol/L，這里沒有說是實際碳酸氫鹽濃度還是標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽濃度，我使用22-27的正常范圍。45遠超出上限，考慮代謝性堿中毒。估算二氧化碳分壓升高=0.6×(HCO3- - 24)=0.6 ×(45 - 24)=12.6。預(yù)計二氧化碳分壓=40 12.6=52.6。此時實際PaCO2 59.4mmHg還是大于52.6，患者發(fā)生了呼吸性酸中毒。 鈉158 mmol/L，大于145，高鈉血癥； 鉀3.6 mmol/L，在3.5-5.5正常范圍； 氯90 mmol/L，低于正常值下限95，此處可能源于代謝性堿中毒。 2.COPD，肺心病患者，神志不清，嘔吐1天，血氣分析：pH 7.37、PaCO2 75mmHg、HCO3- 42 mmol／L,K3.0 A、呼酸 B、代堿 C、呼酸并代償性代堿 D、代堿并代償性呼酸 E、呼酸并代堿 答案：E 診斷依據(jù)： 肺心病患者，很可能有二氧化碳潴留，呼吸性酸中毒； pH 7.37、PaCO2 75mmHg，目前符合呼吸性酸中毒；pH 正常不能排除存在酸堿平衡失調(diào)； HCO3- 42 mmol／L,超出22-27的范圍，提示存在代謝性堿中毒或者是碳酸氫根離子代償性增高。考試時目測該數(shù)值極大，很可能是代謝性堿中毒。若計算呼吸性酸中毒時碳酸氫根離子的代償范圍=（二氧化碳分壓-40）/10 24±3=（75-40）/10 24±3=24.5~30.5。實際HCO3- 42 mmol／L仍然大于30.5，說明患者發(fā)生了代謝性堿中毒； K3.0，低于3.5-5.5的范圍，提示低鉀血癥。 3.尿毒癥患者，發(fā)熱3天，胸片大片高密度影，血氣分析：pH7.39、 PaCO2 24mmHg、HCO3- 14 mmol/L A、代酸并呼堿 B、代酸并代償性呼堿 C、呼堿并代償性代酸 D、代酸 E、呼堿 答案：A 診斷依據(jù)： 尿毒癥患者，很可能有排酸能力的減低，代謝性酸中毒； 胸片大片高密度影，提示可能存在肺部病變，酸堿平衡的呼吸性調(diào)節(jié)存在問題； pH7.39，可能存在酸堿平衡紊亂； PaCO2 24mmHg，不在35-45的范圍，提示可能存在呼吸性堿中毒； HCO3- 14 mmol/L，不在22-27的范圍，提示可能存在代謝性酸中毒； 此處很有可能是原發(fā)性氫離子增加或碳酸氫根離子重吸收功能減弱，代謝性酸中毒為主。估算二氧化碳分壓的代償范圍=1.5*碳酸氫根離子 8±2=1.5*14 8±2=27~31。實際二氧化碳分壓為24，不在該代償范圍，因此是呼吸性堿中毒。 4. 簡要病史 患者男性，42歲，5年前曾患急性乙型肝炎，現(xiàn)面色晦暗，皮膚有時出現(xiàn)瘀 斑，脾大。 化驗報告 血常規(guī)檢查：WBC 3.1×109/L，HGB 100g/L，PLT 35×109/L，生化檢查： ALT 75 IU/L，總蛋白 49g/L，白蛋白 25g/L 參考化驗報告作出初步臨床診斷 肝硬化伴脾功能亢進 診斷依據(jù)：患者青年男性，既往急性乙型肝炎病史，肝病面容，瘀斑，脾大。提示可能出現(xiàn)肝硬化，門靜脈高壓癥，脾功能亢進，脾大。瘀斑可能是由于毛細血管脆性增加、血小板減少。 WBC 3.1×109/L，在4~10范圍內(nèi)； HGB 100g/L，在90~120范圍，輕度貧血； PLT 35×109/L，低于100~300范圍，血小板減少； ALT 75 IU/L，大于9~50的范圍，輕度升高，提示多種可能，結(jié)合其他內(nèi)容考慮肝硬化活動期可能性大。 總蛋白 49g/L，低于60，提示可能肝功能受損，蛋白合成減少； 白蛋白 25g/L，卡在低白蛋白血癥診斷成立的最高值25上，也提示肝功能受損，白球比倒置不明顯。 5. 簡要病史 患者女性，27歲，皮膚瘀斑、牙齦出血3天 化驗報告 血常規(guī)檢查：WBC 4.7×109/L，RBC 4.2×1012/L，HGB120g/L，PLT 21×109/L。白細胞分類：中性粒細胞58%，淋巴細胞37%，單核細胞3%，嗜酸粒細胞2% 參考化驗報告作出初步臨床診斷 血小板減少性紫癜 診斷依據(jù)：患者青年女性，瘀斑、牙齦出血。我主要考慮過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、急性白血病、血管性血友病、血友病。該患者沒有高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐，不考慮流行性腦脊髓膜炎。 WBC 4.7×109/L，正常； RBC 4.2×1012/L，正常； HGB120g/L，正常； PLT 21×109/L，血小板計數(shù)減低，提示血小板減少性紫癜可能性大； 中性粒細胞58%，在40~75的范圍內(nèi)； 淋巴細胞37%，在20-50的范圍內(nèi)； 單核細胞3%，在3-10的范圍內(nèi)； 嗜酸粒細胞2%，在0.4~8.0的范圍內(nèi)。 6. 簡要病史 患者女性，68歲，消化不良1年，頭暈、乏力3個月 化驗報告 血常規(guī)檢查：RBC 4.15×1012/L，HGB 93g/L，HCT 28.9%，MCV69.6fl， MCHC 321g/L，WBC 6.0×109/L，PLT 350×109/L。 大便潛血陽性。 參考化驗報告作出初步臨床診斷 小細胞低色素性貧血，原因待查 診斷依據(jù)： 患者老年女性，消化不良1年，頭暈、乏力3個月。主要考慮消化系統(tǒng)疾病。 RBC 4.15×1012/L，正常； HGB 93g/L，輕度貧血； HCT 28.9%，低于0.35-0.45，考慮貧血； MCV69.6fl，低于82-100，紅細胞平均體積??； MCHC 321g/L，卡在320-360邊界上，可以粗略看作小細胞低色素性貧血，提示可能缺鐵性貧血、慢性病貧血； WBC 6.0×109/L，正常； PLT 350×109/L，略高，可能是失血后反應(yīng)性輕度增多，或者使用的檢測方法不同，正常值上限不同。 大便潛血陽性，結(jié)合臨床表現(xiàn)，考慮可能是消化道腫瘤或其他疾病導(dǎo)致消化道慢性失血，進而導(dǎo)致患者輕度貧血。 整理 徐鑫鵬 排版 徐鑫鵬 審核 黃秋園 |
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