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江西省高安縣中醫(yī)院(330800) 原載于《江西中醫(yī)藥》1994年第3期 夏季熱是嬰幼兒發(fā)生在夏季以發(fā)熱、無(wú)汗、口渴、尿多為特點(diǎn)的常見(jiàn)病。茲將筆者40多年臨床心得及對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，介紹如下： 1 究病因 夏季熱病因是暑熱挾濕，并非全屬暑熱。江南春多雨水，夏暑高溫，“天之暑熱一動(dòng)，地之濕氣自騰，水谷之精微亦蘊(yùn)結(jié)為濕也”(邵新甫語(yǔ))。又云：“暑熱從陽(yáng)上蒸而傷陰化燥，濕邪從陰下沉而傷陽(yáng)變法?！比~天士認(rèn)為：“大凡暑熱傷氣”、“濕熱阻氣”、“耗氣則津傷，律傷則氣脫”(《臨證指南·暑證》)。發(fā)熱煩渴皆暑熱上蒸；無(wú)汗尿多且清，下肢不溫或清冷皆濕下沉。暑熱挾濕故纏綿難解且傷律傷氣。所以本病非純暑熱，乃暑熱挾濕之故。 夏季熱患兒多屬肌膚白嫩、長(zhǎng)而不實(shí)、神怯易驚體質(zhì)，并非氣血虛弱、營(yíng)養(yǎng)差的體弱兒。通過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察，大多患兒平素發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)尚可，智力較好，長(zhǎng)而不結(jié)實(shí)，平索膽小心怯，睡時(shí)易驚，正如吳鞠通謂：“肌膚嫩，神氣怯易于感觸?！倍行w弱多病、消化不良、營(yíng)養(yǎng)不良、氣血虛虧的嬰幼兒，夏季?；紴a痢，卻不患夏季熱。 2 探病機(jī) “夏暑發(fā)自陽(yáng)明”。暑為陽(yáng)邪，灼胃迫肺而發(fā)熱、口謁、心煩。濕為陰邪遏衛(wèi)痹肺而無(wú)汗；困脾阻氣故倦怠，四肢不溫；下流于腎，水液不氣化上騰濡肺養(yǎng)胃，卻下注膀胱而尿多。尿多則肺胃津傷而飲水自救，飲水多，脾腎無(wú)能氣化又下注膀胱，即尿頻且多。邪盛正傷表現(xiàn)為上熱下寒(濕)。陽(yáng)明高熱則擾心神，久熱損心營(yíng)而心煩。濕久困脾郁腎又傷脾氣腎陽(yáng)。下元虛虧，關(guān)元失禁則尿頻且澄清如泉遺溺，神疲倦睡，下肢清冷，上盛下虛，正虛邪戀。 3 議治則 病因已知，病機(jī)既明，重要的是確立治則。早期暑熱挾濕，邪實(shí)為主，宜滌暑透濕，清熱保津；中期邪盛傷正，上熱下寒(濕)，當(dāng)清暑化濕，生津益氣；后期正虛邪戀，暑熱久羈，上盛下虛，宜滋肺固腎，清上溫下；或甘寒養(yǎng)陰、甘溫除熱。 4 論證治 4.1 早期證治 主證：發(fā)熱持續(xù)4～7天，熱隨氣溫波動(dòng)，口謁，無(wú)汗，尿清利，飲食尚可，精神常好，有時(shí)煩，足不溫，苔白舌紅，脈濡數(shù)(初起流涕或便稀溏)。病機(jī)：暑熱挾濕，襲肺困脾。治則：滌暑透濕，清熱保律。方藥：新加香薷飲合蒼術(shù)白虎湯化裁：蒼術(shù)6g，生石膏9g，香薷3～5g，厚樸5g，黃連3g，扁豆花6g，銀花9g，連翹6g，佩蘭5g，荊芥6g，龍齒5g，蟬衣3g，鮮荷葉半張。唇干、舌少津者加花粉5g，大便稀溏加藿香、苡仁各6g。 病例一：皮某某，男，3歲，郊區(qū)南門(mén)人。1990年洪水退后，天氣暴熱，患兒入夜多啼、口渴。7月初發(fā)熱不退，先后就診于鎮(zhèn)、縣某醫(yī)院，經(jīng)用抗菌、退熱和清熱解毒等中西藥6天無(wú)效，熱度日升而來(lái)我院診治?，F(xiàn)證；發(fā)熱39.3℃，無(wú)汗，口渴喜冷飲，尿清長(zhǎng)且多，下肢欠溫，大便稀，飲食精神尚可，有時(shí)煩哭，苔白舌紅，脈濡數(shù)，經(jīng)X光胸透及血、尿化驗(yàn)無(wú)異常，病屬挾濕暑溫(夏季熱早期)用新加香薷飲合蒼術(shù)白虎湯化裁(方藥見(jiàn)上述)，滌暑化濕，清熱保津。2劑后復(fù)診：汗出熱降至37.5℃左右，口渴、尿多均減，苔薄黃。守方去佩蘭、荊芥，再進(jìn)2劑而痊，追蹤2年未復(fù)發(fā)。 吳瑭云：“太陰暑濕……但汗不出者新加香薷飲主之?！庇衷疲骸笆痔幨顪亍碇卣邼褚?，白虎加蒼術(shù)湯主之?！毕募緹嵩缙谌鐠稘袷顪?，不同者口大渴，尿清長(zhǎng)故用新加香齋飲合蒼術(shù)白虎化裁。炎夏酷暑，嬰幼兒高熱不退，又無(wú)明顯呼吸和消化道癥狀，具有無(wú)汗、口渴，尿多特征，服上方3～4劑可愈。每年數(shù)10例早期夏季熱患者經(jīng)筆者早期治愈，來(lái)年均未復(fù)發(fā)。 4.2 中期證治 主證：高熱持久，口渴大飲，無(wú)汗而煩，尿頻量多而清，足清冷，倦臥神疲，食少嗜湯羹，舌紅嫩苔薄黃，脈數(shù)尺濡弱。病機(jī)：暑熱上迫，暑濕下注，上熱下寒(濕)，津傷及氣。治則：清暑化濕，生津益氣。方擬：白虎清絡(luò)飲合生脈化裁：鮮荷葉半張，扁豆花6g，西瓜翠衣9g，竹葉6g，銀花9g，生石膏9g，花粉6g，黨參9g，麥冬9g，五味子3g，黃連3g，龍齒6g，菟絲子6g，覆盆子6g。舌紅赤、無(wú)苔、少津者，加沙參、石斛。 病例二：鄧某某，男，2歲，新建具石崗人。1991年7月27日門(mén)診?；純宏?yáng)春斷乳后2個(gè)月食欲好，體胖嫩，神態(tài)活潑。自入夏以來(lái)，常心煩夜啼，口渴尿多，有時(shí)發(fā)熱。多次在鎮(zhèn)、縣等醫(yī)院診治未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。6月中旬突然高熱持續(xù)，入縣某醫(yī)院后又轉(zhuǎn)省兒童醫(yī)院住院。曾先后按傷寒、敗血癥、肺門(mén)淋巴結(jié)核診治，歷時(shí)月余，最后確診為夏季熱來(lái)我院求治。現(xiàn)證：高熱39℃～40℃，無(wú)汗心煩，咬人抓發(fā)撕臉，口大渴喜冷飲，飲水無(wú)度，尿頗量多且清，倦臥不寐而子夜靜，足清冷，舌紅赤、苔薄黃而干。屬邪盛正傷，上熱下濕，津傷及氣。方用白虎清絡(luò)飲合生脈化裁(方藥見(jiàn)上述)，清暑化濕，生津益氣。配合飲食療法：白蓮子、紅棗、苡米、雞子黃、百合粉加冰糖熬煎成湯羹。越3天復(fù)診，熱大挫(37.5℃～38.5℃)，心煩已除，神情安和，諸癥好轉(zhuǎn)。凌晨汗出熱降，上午與母嬉戲，午后熱升無(wú)汗。守方去黃連、花粉，加北沙參續(xù)進(jìn)3劑。三診熱退，諸癥緩解，能進(jìn)粥飯，午后有時(shí)微熱，尿稍多。前方去石膏、荷葉，加玉竹、石斛，3劑病痊。 “夏暑發(fā)自陽(yáng)明”，邪熱灼胃迫肺，用白虎、清絡(luò)退暑熱，清肺絡(luò)；暑傷津氣，元?dú)獠恢?，合生脈生津斂氣，加菟絲子、覆盆子固腎氣助氣化。荷葉、西瓜翠衣、龍齒清暑除煩、寧神。暑消則熱退，津生煩渴除且滋汗源。生脈益肺、固腎、攝氣則尿減，共奏清暑生津益氣之功。 4.3 后期證治 主證：神疲憊，面淡白或緋紅，久熱逾月，不食，寐而不安，睡時(shí)露睛，飲水無(wú)度渴不止，飲一溲一尿自遺，足厥冷過(guò)膝，大便稀溏，舌紅赤或嫩絳，脈細(xì)數(shù)尺微。病饑：正虛邪戀、上盛下虛。治則：清上溫下。方藥：徐小圃清上溫下湯加減：明附片3g，黃連3g，磁石5g，龍齒6g，西洋參3g，補(bǔ)骨脂6g，覆盆子6g，菟絲子6g，桑螵蛸5g，白蓮須6g，麥冬6g，五味子3g，淮山9g，石斛6g，梨皮10g，鮮荷葉半張。久煎服，日1劑。 病例三：余某某，男，2歲半，豐城市尚莊鄉(xiāng)人。1991年8月2日門(mén)診。患兒自6月中旬起發(fā)熱不退，先后多次在鄉(xiāng)、市中西醫(yī)院門(mén)診住院未見(jiàn)效，疑肺門(mén)淋巴結(jié)核轉(zhuǎn)省結(jié)核病院診治排除，又到省兒童醫(yī)院住院10余天，確診為夏季熱再入省中醫(yī)院住院7天，高熱降，但低熱不退，神疲嗜睡，消瘦不食呈衰竭而出院轉(zhuǎn)求筆者診治?，F(xiàn)證：久熱不退，面淡白顴紅，無(wú)汗，口渴飲水無(wú)度，不思食，神疲少煩，目瞑不寐，睡時(shí)露睛，尿頻清利失禁，足厥冷過(guò)膝，舌嫩絳潰爛，脈細(xì)數(shù)尺弱。正虛邪戀，上盛下虛，津氣兩傷，清上溫下湯(方藥見(jiàn)上)加減治之，另用錫類(lèi)散擦口，配合飲食療法(方藥見(jiàn)病例二)。3天后復(fù)診，四肢回溫，口舌潰瘍齒好，諸癥減輕，精神好轉(zhuǎn)。守前方去黃連、石斛，加山萸肉。5劑后熱退清，頭汗出，尿正常，口微渴，能進(jìn)稀飯、面條，下地玩耍。改用生脈合六味地黃去澤瀉，加菟絲子、龍骨、枸杞調(diào)治而康復(fù)。 暑熱久羈，陰津必耗，心營(yíng)虧而發(fā)熱無(wú)汗，煩渴，用西洋參、麥冬、石斛之甘寒養(yǎng)陰上清暑熱，黃連合磁石、龍齒清心寧神合之清上。暑濕久傷脾腎而神憊、足冷、尿多清利自遺，用附子、補(bǔ)骨脂、菟絲子、桑螵蛸、蓮須溫腎益命門(mén)且攝關(guān)元，補(bǔ)火生土，謂溫下。佐梨皮、荷葉清暑化濕卻余邪。共奏清上溫下之功。 5 談體會(huì) 5.l 掌握特點(diǎn)，早期診治 夏季熱常因誤診久治不愈。一見(jiàn)高熱口渴，就當(dāng)感染性疾病醫(yī)治，多次轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診而失去早愈機(jī)會(huì)。筆者認(rèn)為在炎夏嬰幼兒發(fā)熱3～5天不退，具有高熱、無(wú)汗、口渴、尿多特點(diǎn)，檢查沒(méi)有呼吸、消化道感染癥狀，精神食欲尚可，就可按夏季熱診治。否則津氣兩傷遷延到深秋方已，來(lái)年必復(fù)發(fā)。 5.2 明白病因病機(jī)，確立治則 夏季熱至今沒(méi)有特效藥，中醫(yī)藥雖有良效，常因病因病機(jī)不明，治則不當(dāng)，一見(jiàn)高熱口渴便投大劑寒涼清熱藥而無(wú)效。夏季熱不同于任何外感六淫和內(nèi)傷發(fā)熱，不能用溫病衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證，也不能用臟腑辨治。要重視暑熱挾濕外因，更要注意“臟腑嬌嫩，形氣未充”、“肌膚嫩、神氣怯”體質(zhì)。病機(jī)上既傷津又傷氣，久熱常導(dǎo)致上熱下寒(濕)和上盛下虛的特點(diǎn)。治則上早期邪盛宜滌暑化濕，清熱保律。中期邪盛傷正，津傷及氣，用清暑生津，益氣固腎法。后期正虛邪戀，宜清上溫下，滋肺溫腎。 5.3 心藏神，腎主腦，腦為元神之腑，夏暑擾心神，凌心氣，也傷腎氣，故心煩不寧，尿清利且多。筆者治本病，自始至終用龍齒安神除煩，用鮮荷葉清暑、化濁、醒神可提高療效。 6 重預(yù)防 臨床經(jīng)驗(yàn)方五葉一參湯，預(yù)防夏季熱很有效：鮮絲瓜葉30g，鮮苦瓜葉15g，鮮冬瓜葉30g，鮮南瓜葉30g，鮮荷葉半張，太子參10g。煎湯加冰糖代茶飲用。端午節(jié)服1劑，以后每10天服1劑，共服3劑即可。臨床觀察，凡患過(guò)夏季熱久治不愈，至深秋自愈者來(lái)年必然再發(fā)夏季熱，若服本方藥3次后沒(méi)有1例復(fù)發(fā)，預(yù)防效果很可靠。(張燮均) |
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