慢加急性肝衰竭該如何治療？國內(nèi)外指南最新對比來襲

蔚藍色淼 2022-03-30

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最新指南對比

在肝硬化和慢性肝病患者中，急慢性肝衰竭逐漸成為主要的死亡原因。近期，美國胃腸病學院（ACG）在AJG雜志上發(fā)表了《慢加急性肝衰竭（ACLF）臨床指南》，指南中重點針對ACLF的多種并發(fā)癥的治療方式進行了推薦。

小編今天就帶大家對該指南的推薦意見進行了解，并與我國2021年發(fā)布的《慢加急性肝衰竭中西醫(yī)結合診療專家共識》（下方簡稱為“中國共識”）相關內(nèi)容進行對比，以供臨床工作者進行參考。

如何定義ACLF

ACLF早在1995年時被日本學者提出，用以描述肝臟同時遭受急性肝損傷的狀態(tài)，經(jīng)過十幾年的發(fā)展，目前ACLF的定義主要有三種，分別來自于亞太肝臟研究協(xié)會（APASL）、歐洲肝臟研究協(xié)會（EASL-CLIF）以及北美終末期肝病研究聯(lián)盟（NACSELD）。

APASL指南中對ACLF定義為：ACLF是指在慢性肝病/肝硬化（先前診斷/未確診）基礎上的急性肝損傷，以黃疸（血清膽紅素≥5 mg/dl）和凝血障礙（INR≥1.5或PTA＜40%）為主要表現(xiàn)，發(fā)病4周內(nèi)并發(fā)臨床顯性腹水和/或肝性腦病，且28天有較高病死率。

EASL則將ACLF定義為在慢性肝病基礎上出現(xiàn)肝功能急性惡化，導致出現(xiàn)危急事件，由于4周內(nèi)出現(xiàn)多器官功能衰竭導致高死亡率。

NACSELD的定義則基于肝外嚴重器官衰竭的數(shù)量，至少出現(xiàn)2個嚴重器官衰竭可定義為ACLF，包括了休克、III/IV級肝性腦病（HE）、腎臟替代治療（RRT）或機械通氣。

在此次發(fā)布的中國共識中，ACLF定義為在慢性肝病基礎上，由各種誘因引起以急性黃疸加深、凝血功能障礙為肝衰竭表現(xiàn)的臨床癥候群，可合并包括肝性腦病、腹水、電解質(zhì)紊亂、感染、肝腎綜合征、肝肺綜合征等并發(fā)癥，以及肝外器官功能衰竭。

器官衰竭處理，

中外指南處理各不相同

此次ACG指南更新的重點在于各種合并癥的臨床監(jiān)測方式以及處理原則，如腦衰竭、腎衰竭等。相比較而言，中國共識更為強調(diào)肝衰竭的中西醫(yī)治療。我們首先來看下針對器官衰竭，中外指南有何不同。

表1 器官衰竭臨床處理

其他并發(fā)癥處理，

中外指南也有不同

在ACLF患者中，入院時約1/3的患者合并細菌感染，入院后還會增加，因此對于ACLF的患者，除了器官衰竭，感染也是并發(fā)癥處理的一項重要內(nèi)容，另外，由于考慮到酒精性肝炎（AAH）已逐漸成為ACLF的主要病因，所以ACG針對感染和AAH的臨床處理也做了相應的推薦，我們接下來就看下ACG和中國共識有什么區(qū)別。

表2 感染和酒精性肝炎的處理

其他

除了上述推薦意見，ACG對于肝移植（AL）的實施以及ACLF患者的處理策略也提出了相應的推薦，下面我們對這部分內(nèi)容進行簡要介紹。

AL：ACG強調(diào)對于合并肝硬化的ACLF患者，如在實施最佳治療方案后，患者依然由于急性呼吸窘迫綜合征或腦部疾病而需要持續(xù)機械通氣，則不建議將LT作為改善患者死亡率治療方案（非常低質(zhì)量，有條件推薦）。另外對于入院的終末期肝病患者，ACG建議盡早討論治療目標，并在病情允許的情況下進行保守治療，以提高醫(yī)療資源的利用率（非常低質(zhì)量，有條件推薦）。

中國共識指出LT是治療中晚期肝衰竭的最有效方法之一，適用于經(jīng)積極內(nèi)科綜合治療和/或人工肝治療無法好轉(zhuǎn)或恢復的患者。

另外，ACG指南中對于處理策略部分進行了更新，主要有三個方面的內(nèi)容，分別為：

1.對于住院的肝硬化患者，ACG不建議常規(guī)使用腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)或口服補充劑來改善患者死亡率。

2.對于住院的肝硬化患者，ACG不建議通過每天輸注白蛋白（以保持血清白蛋白＞3g/dL）來改善患者死亡率、預防腎功能異?；蚋腥?/span>（中等質(zhì)量，強烈推薦）。

3.對于合并肝硬化的ACLF患者，ACG不建議使用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）來改善患者死亡率（非常低質(zhì)量，有條件推薦）。

參考文獻：

[1]Bajaj,Jasmohan S.MD,MS,FACG;O'Leary,Jacqueline G.MD,MPH,FACG;Lai,Jennifer C.MD,MBA;Wong,Florence MD,FACG;Long,Millie D.MD,MPH,FACG(Methodologist);Wong,Robert J.MD,MS,FACG(Methodologist);Kamath,Patrick S.MD.Acute-on-Chronic Liver Failure Clinical Guidelines,The American Journal of Gastroenterology:February 2022-Volume 117-Issue 2-p 225-252 doi:10.14309/ajg.0000000000001595

[2]中國中西醫(yī)結合學會.慢加急性肝衰竭中西醫(yī)結合診療專家共識[J].臨床肝膽病雜志，2021，37(9):2045-2053

[3]Sarin SK,Choudhury A,Sharma MK,et al.Acute-on-chronic liver failure:consensus recommendations of the Asian Pacific association for the Study of the Liver(APASL):an update[J].Hepatol Int,2019,13(4):353-390.

[4]Jalan R,Saliba F,Pavesi M,et al.Development and validation of a prognostic score to predict mortality in patients with acute-on-chronic liver failure.J Hepatol 2014;61:1038–47.

[5]Bajaj JS,O’Leary JG,Reddy KR,et al.Survival in infection-related acute-on-chronic liver failure is defined by extrahepatic organ failures.Hepatology 2014;60:250–6.

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