一、降壓藥的應用原則

降壓藥物應用應遵循下列四項原則 ：

①劑量原則：一般人群采用常規(guī)量，老年人從小劑量開始 ；

②優(yōu)先原則：優(yōu)先選擇長效制劑（從長時療效和平穩(wěn)性考慮）和固定復方制劑（從依從性考慮）；

③聯合原則：聯合用藥（2 級高血壓或高危人群）；

④個體化原則：依據不同合并癥和患者對藥物不同的耐受性給予個體化用藥。

（1）劑量原則：一般患者采用常規(guī)劑量 ；老年人和高齡老年人初始治療時通常采用較小的有效治療劑量，并根據需要逐漸增加劑量。左室肥厚和微量白蛋白尿患者選用 RAAS 抑制劑時宜逐漸增加至負荷劑量。

（2）優(yōu)先原則：優(yōu)先使用每日 1 次給藥而有持續(xù) 24 小時降壓作用的長效制劑，以有效控制夜間和晨峰血壓，更有效地預防心腦血管病并發(fā)癥的發(fā)生。如使用中、短效制劑，則需每日 2 ～ 3 次給藥，以達到平穩(wěn)控制血壓的目的。對需要聯合治 療的患者，為了提高治療達標率和患者依從性，優(yōu)先推薦單片復方制劑。

（3）聯合原則：對單藥治療未達標者或 2 級以 上高血壓患者原則上可采用聯合治療方案；對老年 患者起始即可采用小劑量 2 種藥物聯合治療，或用 固定復方制劑。

（4）個體化原則：根據患者合并癥、藥物療效 及耐受性，同時考慮患者個人意愿及長期經濟承受能力，選擇適合患者個體的降壓藥物。

二、利尿劑

1. 主要適應人群：利尿劑適用于大多數無禁忌證的高血壓患者的初始和維持治療，尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合并高血壓、鹽敏感性高血壓等患者。
2. 臨床用藥注意事項：痛風患者禁用噻嗪類利尿劑，高血鉀與腎衰竭患者禁用醛固酮受體拮抗劑。此外，長期大劑量應用利尿劑單藥治療時還需注意其導致電解質紊亂、糖代謝異常、高尿酸血癥、 體位性低血壓等不良反應的可能性。利尿劑較少單獨使用，常作為聯合用藥的基本藥物使用。
3. 單藥應用與聯合治療方案推薦

對于適于利尿劑治療的高血壓患者，一般以中小劑量（如氫氯噻嗪 12.5 ～ 25 mg 或吲達帕胺 1.25 mg 或 1.5 mg）作為初始治療。若中小劑量噻嗪類利尿劑治療未能使血壓達標，不建議繼續(xù)增加劑量，應在此基礎上加用 ACEI、ARB 或 CCB。由于少數患者接受噻嗪類利尿劑治療時可能發(fā)生低血鉀，故需注意監(jiān)測血鉀水平的變化，可在開始用藥 2 ～ 4 周后檢測血液電解質。若患者無低血鉀表現，此后每年復查1 ～ 2 次即可。聯合應用利尿劑與 ACEI、ARB治療可降低低血鉀發(fā)生率。痛風是噻嗪類利尿劑治療的禁忌證。對于無痛風病史的單純性高尿酸血癥患者，雖然不是利尿劑治療的絕對禁忌證，但不建議將利尿劑作為首選治療藥物，可作為其他種類藥物治療后血壓不能達標時的二線或三線治療藥物。

常用利尿劑的單藥應用見表 1

三、鈣通道阻滯劑

1.適應證 ：CCB 降壓療效強，藥效呈劑量依賴性，適用于輕、中、重度高血壓，其中二氫吡啶類 CCB 優(yōu)先選用的人群包括 ：

（1）容量性高血壓（如老年高血壓、單純收縮 期高血壓及低腎素活性或低交感活性的高血壓）患者，而這些藥理學特點更符合我國老年高血壓患者的病理生理特點。大量的臨床循證研究和臨床實踐 證實，CCB 降壓作用不受高鹽飲食影響，尤其適用于生活中習慣高鹽攝入和鹽敏感性高血壓患者。

（2）合并動脈粥樣硬化的高血壓（如高血壓合 并穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化及高血壓合并周圍血管?。┗颊?。

2.禁忌證 ：二氫吡啶類 CCB 可作為一線降 壓藥用于各組年齡段、各種類型的高血壓患者，療效 的個體差異較小，只有相對禁忌證，無絕對禁忌證。

（1）二氫吡啶類 CCB 具有明確的血管擴張作用，短、中效 CCB 在降壓的同時會出現反射性心率加快。相對禁忌用于高血壓合并快速性心律失常患者。

（2）由于非二氫吡啶類 CCB 的心臟親和性及 其對心肌、竇房結功能、房室傳導的負性肌力和負性傳遞作用，維拉帕米與地爾硫?應禁用于二至三

度房室傳導阻滯患者，并相對禁用于心力衰竭患者。

3.臨床用藥注意事項

（1）CCB 擴張血管降壓，短、中效 CCB 在擴 血管的同時，由于血壓下降速度快，會出現反射性交感激活、心率加快及心肌收縮力增強，使血流動力學波動并抵抗其降壓作用，故應盡量使用長效制劑，以達到降壓平穩(wěn)持久有效，同時不良反應小，患者耐受性好，依從性高。

（2）非二氫吡啶類 CCB——維拉帕米與地爾硫?均有明顯的負性肌力作用，應避免用于左室收縮功能不全的高血壓患者。

（3）非二氫吡啶類 CCB 有明顯的負性傳導作用，合并心臟房室傳導功能障礙或病態(tài)竇房結綜合征的高血壓患者應慎用維拉帕米、地爾硫?。同時，非二氫吡啶類 CCB ＋ β 受體阻滯劑可誘發(fā)或加重緩慢性心律失常和心功能不全。

4.單藥應用與聯合治療方案推薦

（1）CCB 通過松弛血管平滑肌、擴張血管而 降低血壓，此類藥幾乎適用于所有類型的高血壓患者，降壓效果明確，控制血壓達標率較高。

（2）CCB 對代謝無不良影響，更適用于糖尿 病與代謝綜合征患者的降壓治療。

（3）臨床主要推薦應用的以 CCB 為基礎的優(yōu)化聯合治療方案包括：

①二氫吡啶類 CCB ＋ ARB；

②二氫吡啶類 CCB ＋ ACEI；

③二氫吡啶類 CCB ＋ 噻嗪類利尿劑；

④二氫吡啶類 CCB ＋ β 受體阻滯劑。

（4）以長效二氫吡啶類 CCB 為基礎的聯合降壓治療不良反應小、療效好，CCB ＋ RAAS 抑制劑，前者直接擴張動脈，后者通過阻斷 RAAS，既擴張 動脈又擴張靜脈，同時 CCB 產生的踝部水腫可被 ACEI 或 ARB 消除。

常用 CCB 的單藥應用見表 2

四、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

1. 適應證 ：ARB 降壓藥效呈劑量依賴性，但 不良反應并不隨劑量增加而增加，適用于輕、中、 重度高血壓患者。

2.禁忌證

（1）ARB 可致畸，禁用于妊娠高血壓患者。

（2）ARB 擴張腎小球出球小動脈，導致腎小球濾過率（GFR）下降，肌酐和血鉀水平升高，高血鉀或雙側腎動脈狹窄患者禁用。

3.臨床用藥注意事項

（1）ARB 擴張腎小球出球小動脈作用強于擴張腎小球入球小動脈，使腎小球濾過壓下降，腎功能減退，GFR 降低，血肌酐和血鉀水平升高。因此，對慢性腎臟?。–KD）4 期或 5 期患者，ARB 初始劑量減半并嚴密監(jiān)測血鉀、血肌酐水平及GFR的變化。血肌酐水平≥265μmol/L（3 mg/dl）者，慎用ARB。

（2）單側腎動脈狹窄患者使用 ARB 應注意患側及健側腎功能變化。

（3）急性冠狀動脈綜合征（acute coronary synd?rome，ACS）或心力衰竭患者先從小劑量ARB起始（約常規(guī)劑量的 1/2），避免首過低血壓反應，逐漸增加至患者能夠耐受的靶劑量。

（4）對高鉀血癥和腎損害患者，避免使用 ARB＋ ACEI，尤其是 ARB ＋ACEI ＋醛固酮受體拮抗劑（螺內酯）。

（5）ARB 致咳嗽的發(fā)生率遠低于 ACEI，但仍有極少數患者出現咳嗽。

4.單藥應用與聯合治療方案推薦

（1）常規(guī)劑量 ARB 可使 1 ～ 2 級高血壓患者的血壓平均下降 10/5 mmHg，降壓效果與 ACEI、CCB、β 受體阻滯劑及利尿劑相當 ；劑量翻倍，血壓進一步下降 30% 左右。基礎血壓越高，ARB 降壓幅度越大。因此，對于 1 級中青年高血壓，尤其是 ARB 強適應證人群，可優(yōu)先選用單劑量 ARB ；4 周后血壓不達標者，可增加至足劑量或聯合利尿劑或 CCB。

（2）對于 2 級以上高血壓患者，起始聯合治療（ARB ＋利尿劑或 ARB ＋ CCB）4 周后血壓仍不達標者，可增加 ARB、CCB 或利尿劑的用量，或三藥聯合如 ARB ＋ CCB ＋利尿劑，4 周后血壓仍未達標，應通過 24 小時血壓監(jiān)測或家庭自測血壓，排除白大衣效應，確認血壓未達標者，可加用 β 受 體阻滯劑或 α 受體阻滯劑或醛固酮受體拮抗劑（螺內酯），有時僅需改變服藥時間，如將 ARB 改為晚上服用即可控制夜間或晨起高血壓（時間治療學），尤其對高血壓合并糖尿病、高血壓合并 CKD 或高血壓合并肥胖等患者 ；如血壓仍不達標建議轉高血壓?？七M一步診療。

（3）ARB ＋利尿劑或 ARB ＋ CCB 均是各國 高血壓指南推薦的優(yōu)化聯合方案，因為雙藥降壓機制不同，互補性強，ARB 可抑制噻嗪類利尿劑所致的 RAAS 激活和低血鉀等不良反應，利尿劑減少ARB 擴血管時由于腎臟壓力利鈉機制而引起的水鈉潴留，增強 ARB 療效。同樣，ARB 也可抑制二氫吡啶類 CCB 引起的 RAAS 激活和下肢水腫等不良反應。二者優(yōu)化聯合降壓效果增強，不良反應減少。

（4）降壓治療的核心方式是 24 小時降壓達標 并長期保持。個體化選擇降壓方案是降壓治療的基本原則，不同降壓方案均有其適合的高血壓患者。ARB ＋利尿劑適用于高鹽負荷及鹽敏感性高血壓、老年和高齡老年高血壓、高血壓合并糖尿病、高血壓合并心功能不全、高血壓合并肥胖等患者，而ARB ＋ CCB 優(yōu)先適用于老年高血壓、高血壓合并糖尿病、高血壓合并冠心病、高血壓合并 CKD 或外周血管病患者。ARB ＋利尿劑或 ARB ＋ CCB組成的固定復方制劑可明顯提高治療依從性和降壓達標率，是高血壓治療的必經之路。目前不推薦ARB ＋ β 受體阻滯劑，避免使用 ACEI ＋ ARB 聯合治療，因為 ARB ＋ β 受體阻滯劑降壓機制部分重疊，降壓效果不能顯著增加（1 ＋ 1 ＜2）；而 ACEI ＋ ARB 有增加高鉀血癥的風險，且對心血管及腎臟保護無協(xié)同作用。

常用 ARB 的單藥應用見表 3

五、血管緊張素轉化酶抑制劑

1.適應證 ：適合于 1、2、3 級高血壓，雖然 高血壓藥物治療的獲益主要源于血壓下降，但根據患者靶器官損害情況以及合并臨床疾病的差異，選擇不同藥物進行個體化治療可進一步保護靶器官。

ACEI 主要適用于下列高血壓患者 ：

（1）合并左室肥厚和有心肌梗死病史的患者：ACEI 通過降低心室前、后負荷，抑制 Ang Ⅱ的增生作用和交感神經活性等途徑逆轉心肌梗死后患者的心室重構，并可輕度逆轉心肌肥厚程度和改善舒 張功能。

（2）合并左室功能不全的患者 ：ACEI 可減輕 心臟后負荷，抑制 RAAS 激活。

（3）合并代謝綜合征、糖尿病腎病、CKD、 蛋白尿或微量白蛋白尿的患者 ：ACEI 能夠降低腎血管阻力，增加腎臟血流。

（4）合并無癥狀性動脈粥樣硬化或周圍動脈疾 病或冠心病高危的患者：ACEI 能夠延緩動脈粥樣 硬化的進展，阻止血管平滑肌細胞的遷移與增生， 減少炎性細胞的激活與積聚，并增加一氧化氮和前列環(huán)素的生成，拮抗 Ang Ⅱ誘導的血小板凝集。

2.禁忌證 ：ACEI 具有良好的耐受性，但仍 可能出現罕見而危險的不良反應，其禁忌證如下 ：

（1）絕對禁忌證：①妊娠 ：ACEI 可影響胚胎 發(fā)育，育齡女性使用 ACEI 時應采取避孕措施；計劃妊娠的女性應避免使用 ACEI；②血管神經性水 腫：可引起喉頭水腫、呼吸驟停等嚴重不良反應，危險性大；臨床一旦懷疑為血管神經性水腫，患者應終身避免使用 ACEI；③雙側腎動脈狹窄：可因急性腎缺血腎小球灌注壓不足而引起急性腎損傷；④高鉀血癥（＞6.0mmol/L）：ACEI 抑制醛固酮的分泌而導致血鉀水平升高，較常見于慢性心力衰竭、腎功能不全以及補充鉀鹽或聯用保鉀利尿劑患者。

（2）相對禁忌證：①血肌酐水平顯著升高（＞ 265 μmol/L）；②高鉀血癥（＞ 5.5 mmol/L）；③有癥狀的低血壓（＜ 90 mmHg）；多見于心力衰竭，血容量不足等 RAAS 激活的患者；④有妊娠可能的女性 ；⑤左室流出道梗阻的患者。

3.臨床用藥注意事項

（1）盡量選擇長效制劑以平穩(wěn)降壓，同時避免 使用影響降壓效果的藥物，如大部分非甾體抗炎藥（其中阿司匹林劑量≥ 300 mg 時）、激素等。

（2）應用ACEI治療前應檢測血鉀、血肌酐水 平及估算腎小球濾過率（eGFR）。由小劑量開始給藥，在患者可耐受的前提下，逐漸上調至標準劑量。治療 2 ～ 4 周后應評價療效并復查血鉀、肌酐水平及 eGFR。若發(fā)現血鉀水平升高（＞ 5.5 mmol/L）、eGFR 降低＞30% 或肌酐水平升高＞30% 以上，應減小藥物劑量并繼續(xù)監(jiān)測，必要時停藥。

（3）出現干咳、低血壓等不良反應時應積極處 理，避免引起患者治療依從性下降。

（4）若單藥治療對血壓控制不佳，則應考慮加 量或采用聯合治療方案，禁止 ACEI 與 ARB 聯合使用。

4.單藥應用與聯合治療方案推薦

（1）ACEI 通過抑制 ACE 阻斷 RAAS 發(fā)揮降 壓作用，這類藥物幾乎適用于所有具備強適應證的高血壓患者，降壓效果明確，具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用。

（2）ACEI 對糖脂代謝無不良影響，臨床研究 證實其可有效減少尿白蛋白排泄量，延緩腎臟病變的進展，適用于合并糖尿病腎病、代謝綜合征、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的高血壓患者。

（3）聯合降壓治療可發(fā)揮協(xié)同降壓作用，并抵消或減輕不良反應。我國主要推薦應用的以 ACEI 為基礎的優(yōu)化聯合治療方案包括：

① ACEI ＋噻嗪類利尿劑：長期使用噻嗪類利尿劑可引起血容量不足致 RAAS激活，并可能出現低血鉀等不良反應；聯用 ACEI 可抑制 RAAS，加強降壓效果，并避免低血鉀。

② ACEI ＋ CCB：CCB 可直接擴張動脈，并可反射性引起 RAAS 激活增加，聯用 ACEI 可擴張動脈及靜 脈，并抑制RAAS 作用，ACEI 還可抵消CCB 所產生的踝部水腫。

常用 ACEI 的單藥應用見表 4

六、β 受體阻滯劑

1.適應證：尤其適用于合并快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主動脈夾層、交感神經活性增高及高動力狀態(tài)的高血壓患者。

2.臨床用藥注意事項

（1）β 受體阻滯劑對高血壓患者卒中事件的影響存在爭議。在與其他降壓藥物的比較研究中并未顯示出 β 受體阻滯劑優(yōu)勢的卒中事件減少，這主要歸因于 β 受體阻滯劑降低中心動脈收縮壓和脈壓的能力較弱。不同的 β 受體阻滯劑對中心動脈壓的影響不同，β1 高選擇性的 β 受體阻滯劑以及有血管舒張功能的 β 受體阻滯劑甚至降低中心動脈壓。β1 高選擇性的 β受體阻滯劑（如比索洛爾和美托洛爾）或兼有血管舒張作用的 β 受體阻滯劑（如阿羅洛爾、卡維地洛或奈必洛爾）可作為優(yōu)先推薦使用，不建議老年高血壓和卒中患者首選 β 受體阻滯劑，除外有 β 受體阻滯劑使用強適應證。

（2）對于合并心力衰竭的高血壓患者，β受體阻滯劑均應從極小劑量起始，如比索洛爾1.25mg，每日1次；美托洛爾緩釋片12.5mg，每日1次；美托洛爾平片6.25mg，每日2 ～ 3次；卡維地洛3.125mg，每日2次。如患者能耐受，每隔2 ～ 4周將劑量加倍，直至達到心力衰竭治療所需要的目標劑量或最大耐受劑量。臨床試驗的最大日劑量：比索洛爾 10 mg，美托洛爾緩釋片200mg，美托洛爾平片150mg，卡維地洛50mg，但需依據患者的耐受情況決定。目標劑量的確定一般以心率為準。

（3）使用常規(guī)劑量 β 受體阻滯劑血壓未達標，而心率仍≥80 次/分的單純高血壓患者可增加β受體阻滯劑用量。

（4）對不適宜的人群，但臨床存在交感激活以 及心率加快（合并嚴重肥胖的代謝綜合征或糖尿?。┑母哐獕夯颊?，需評估后使用 β 受體阻滯劑，并監(jiān)

測血糖、血脂的變化。建議使用比索洛爾、琥珀酸 美托洛爾、阿羅洛爾、卡維地洛或奈必洛爾。定期進行血壓和心率的評估，有效進行血壓和心率的管

理，以最大限度地保證患者使用的依從性和安全性。

常用 β 受體阻滯劑的單藥應用見表 5

七、α 受體阻滯劑

1.適應證：α1 受體阻滯劑一般不作為治療高血壓的一線藥物，該藥的最大優(yōu)點是沒有明顯的代謝不良反應，可用于糖尿病、周圍血管病、哮喘及高脂血癥的高血壓患者。

2.禁忌證

（1）α 受體阻滯劑靜脈注射過快可引起心動過速、心律失常，誘發(fā)或加劇心絞痛，冠心病患者慎用。

（2）α 受體阻滯劑常見不良反應為體位性低血壓、心動過速、鼻塞等，也可引起惡心、嘔吐、腹痛、誘發(fā)或加劇消化道潰瘍，少數患者出現嗜睡、乏力等中樞抑制癥狀，故體位性低血壓患者禁用，胃炎、潰瘍病、腎功能不全及心力衰竭患者慎用。

3.臨床用藥注意事項

（1）α 受體阻滯劑一般不作為高血壓的一線降壓藥物，對于利尿劑、CCB、ACEI、ARB 等足量應用后，仍不能滿意控制血壓的患者，可考慮聯合應用 α 受體阻滯劑。

（2）由于 α 受體阻滯劑常見惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀，所以高血壓合并胃炎、潰瘍病患者慎用。

（3）α 受體阻滯劑在應用過程中可能出現體位性低血壓，建議患者初始用藥時于睡前服用。服藥過程中需監(jiān)測立位血壓，預防體位性低血壓的發(fā)生。

4.單藥應用與聯合治療方案推薦

（1）如患者血壓不能很好地控制，α 受體阻滯劑可與 β 受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB、利尿劑聯合應用，但一般不作為首選，常在一線降壓藥

物聯用后血壓仍不達標時使用。

（2）與 β 受體阻滯劑聯合用于嗜鉻細胞瘤患者降壓治療時，應注意用藥順序 ：先使用 α 受體阻滯劑，后使用 β 受體阻滯劑 ；停藥順序為 ：先停用 β 受體阻滯劑，后停用 α 受體阻滯劑。

（3）懷疑為原發(fā)性醛固酮增多癥的患者行腎素檢查前需停用利尿劑 4 周，停用 β 受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB 2 周，停藥期間的替代降壓藥物可選擇特拉唑嗪、維拉帕米緩釋片。

常用 α 受體阻滯劑的單藥應用見表 6

八、傳統(tǒng)固定復方制劑

1.適應證 ：傳統(tǒng)固定復方制劑仍作為降壓治療的一種選擇，適用于輕、中度高血壓患者，亦可用于難治性高血壓的三線、四線藥物治療。對于輕度高血壓患者，可以使用傳統(tǒng)固定復方制劑單藥作為初始治療，也可與其他新型降壓藥聯合治療中重度高血壓，如與 ARB、ACEI 或 CCB 等聯合。因傳統(tǒng)固定復方制劑大多含噻嗪類利尿劑，所以，與 RAAS 抑制劑聯用可以增強降壓療效。

2.傳統(tǒng)固定復方制劑的不良反應和禁忌證 ：

①含有利血平的固定復方制劑：利血平主要是因促進胃酸分泌、抑制中樞神經及耗竭交感神經末梢兒茶酚胺而引起不良反應，尤其當長期、大劑量服用

時，不良反應發(fā)生風險增加。所以，潰瘍?。ㄏ莱鲅┗颊呒耙钟艋蛴凶詺A向者應禁用 ；其他不良反應包括鼻塞、嗜睡、心動過緩，慎與單胺氧

化酶抑制劑聯用。

②含有可樂定的固定復方制劑：可樂定屬中樞交感神經抑制劑，抑郁及有自殺傾向者慎用或禁用 ；其他不良反應包括口干、便秘、嗜睡，也不宜與單胺氧化酶抑制劑聯用。

③含有雙肼屈嗪的固定復方制劑 ：除長期、大劑量服用時可能引起狼瘡樣皮膚改變外，雙肼屈嗪為單純血管擴張劑，可反射性交感興奮，心率加快，心肌收縮力增強，故不穩(wěn)定型心絞痛患者應慎用。

④含有氫氯噻嗪的固定復方制劑 ：氫氯噻嗪促進尿鈉鉀的排泄，減少尿酸分泌，故可引起電解質紊亂 [ 低鉀血癥和（或）低鈉血癥及高尿酸血癥 ]，甚至發(fā)生痛風。

3.注意事項：

①劑量不宜過大，以免發(fā)生不良反應。應選用小劑量或常規(guī)劑量 ；當血壓不達標時，因其不良反應相對較多，故不建議增加劑量，最好選擇聯用其他不同機制的降壓藥；

②應了解復方制劑中的主要成分，以規(guī)避其相對或絕對禁忌證。復方制劑中常有 1 ～ 2 種或以上的主要成分，使用前應了解各成分及其主要的不良反應和禁忌證，避 免盲目、不恰當地使用，以及不合理地聯合其他降壓藥，如珍菊降壓片聯合吲達帕胺（2 種排鉀利尿劑聯用）、復方利血平片聯合 β 受體阻滯劑（2 種藥物均減慢心率）等 ；③傳統(tǒng)固定復方制劑之間不宜聯合，因其主要成分大都相同或相似，聯合應用非但不能增加降壓療效，反而使不良反應疊加。如復方利血平片與珍菊降壓片聯用，利血平與可樂定均具有中樞抑制和減慢心率作用。因此，兩藥聯合可增加抑郁及自殺的風險。

4.單藥應用與聯合治療方案推薦

（1）傳統(tǒng)固定復方制劑的單獨應用 ：盡管大多 數傳統(tǒng)固定復方制劑缺乏循證依據，其藥物組分又大多不是高血壓指南推薦的常用降壓藥，但其價格低廉，能有效降壓，故在經濟欠發(fā)達地區(qū)仍可以作 為無明顯靶器官損害的輕、中度高血壓患者降壓治療的一種選擇。

（2）傳統(tǒng)固定復方制劑與其他降壓藥的聯合：因傳統(tǒng)固定復方制劑的主要成分為噻嗪類利尿劑及其他 3 ～ 4 線用藥，如外周交感神經阻滯劑利血平、 單純血管擴張劑雙肼屈嗪、中樞性降壓藥可樂定等，所以，傳統(tǒng)固定復方制劑可與其他常用的新型降壓藥聯合用于單藥降壓未達標者，或用于難治性高血壓的聯合治療，如在應用 ARB、ACEI、CCB 等治療時，血壓不達標者可加用傳統(tǒng)固定復方制劑，如珍菊降壓片、復方利血平氨苯蝶啶片、復方降壓片等，其降壓作用肯定，且具有價格低廉的優(yōu)勢。

總之，傳統(tǒng)固定復方制劑降壓療效和安全性均 較好，尤其價格低廉，因此在我國基層臨床應用仍很普遍。但是，在傳統(tǒng)固定復方制劑的主要降壓成 分中，除利尿劑外，均非高血壓指南推薦的常用降 壓藥，對靶器官保護及改善預后的循證依據不足。因此，傳統(tǒng)固定復方制劑主要是滿足某些高血壓人群的治療需求 ；其次，可作為現代高血壓藥物治療的一項補充。

九、新型固定復方制劑

1.應用原則 ：應根據患者的初始血壓水平、適應證及患者的耐受程度選擇藥物，同時需要考慮治療的費效比。新診斷的 2 級以上高血壓患者（收縮壓≥ 160 mmHg 或舒張壓≥ 100 mmHg），超過目標血壓 20/10 mmHg 的高血壓患者，可在起始治療時即使用單片復方制劑。目前正在接受降壓藥物治療但尚未使用單片復方制劑者，可考慮根據患者血壓水平換用或加用復方降壓藥物。血壓水平在140 ～ 159/90 ～ 99 mmHg 的 1 級高血壓患者可直接換用單片復方制劑 ；而血壓＞ 160/100 mmHg 的2 級或 2 級以上高血壓患者也可選擇在單藥治療的基礎上加用合適的復方降壓藥物。目前國內上市的多效丸類藥物分別有降壓藥物＋他汀類與降壓藥物＋葉酸的固定復方制劑，用于高血壓患者并作為心腦血管病的一級預防藥物。

應根據患者病情選擇復方降壓藥物的種類，此時既要考慮患者血壓升高的類型，也要充分考慮患者的并發(fā)癥等情況。已接受降壓治療的患者，治療過程中出現過的各種不良反應是選擇復方降壓藥物的重要依據，如服用 ACEI 出現咳嗽的患者應選擇ARB 復方制劑 ；使用 CCB 出現踝部水腫的患者則應選擇利尿劑組成的復方制劑 ；相反，如有痛風、肌酐水平較高或明顯低血鉀傾向則應盡可能避免選擇噻嗪類利尿劑組成的復方制劑。

在使用單片復方制劑后血壓仍不能控制時，可選擇增加復方制劑的用量，也可以加用第 3 種降壓藥物，即 RAAS 抑制劑、CCB 與噻嗪類利尿劑 3 種藥物聯合使用。單純的 1 級高血壓不宜應用新型單片復方制劑作為初始治療，合并多種臨床疾病的虛弱人群或高齡老年患者，出于安全性考慮，選擇新型單片復方制劑宜慎重。使用新型單片復方制劑時需要綜合考慮價格因素，其中包括醫(yī)保支付及患者的承受能力，評估長期治療和診斷的綜合費用。

2.方案推薦

（1）ACEI/ARB ＋噻嗪類利尿劑的固定復方制劑 ：噻嗪類利尿劑的不良反應是激活 RAAS，可導致不利于降壓的負面作用。而與 ACEI/ARB 聯用則抵消此不利因素。此外，ACEI 和 ARB 由于可使血鉀水平略有上升，從而能夠防止噻嗪類利尿劑長期應用所致的低血鉀等不良反應。ARB/ACEI ＋噻嗪類利尿劑聯合治療有協(xié)同作用，有利于改善降壓效果。目前，此類藥物的組方中噻嗪類利尿劑含量較低，如氫氯噻嗪低于 12.5 mg，吲達帕胺低于1.25 mg，以避免低血鉀及其他代謝不良反應的發(fā)生。

（2）二氫吡啶類 CCB ＋ ACEI/ARB ：前者具有直接擴張動脈作用，后者通過阻斷 RAAS，既擴張動脈，又擴張靜脈，故兩藥具有協(xié)同降壓作用。二氫吡啶類 CCB 常見的不良反應踝部水腫，可被ACEI 或 ARB 消除。CHIEF 研究表明，小劑量長效二氫吡啶類 CCB ＋ ARB 初始聯合治療高血壓，可明顯提血壓控制率。此外，ACEI 或 ARB 也可部分阻斷 CCB 所致的反射性交感神經張力增加和心率加快的不良反應。

新型固定復方制劑的組合成分、劑量、用法及不良反應見表 7

十、中樞性降壓藥

1.注意事項和用法用量

（1）第一代中樞性降壓藥 ：如可樂定，在下列患者中慎用：①腦血管病患者 ；②冠狀動脈供血不足患者 ；③近期心肌梗死患者 ；④竇房結或房室結

功能低下患者 ；⑤雷諾病患者 ；⑥血栓閉塞性脈管炎患者 ；⑦有精神抑郁史者 ；⑧慢性腎功能障礙者，其血漿半衰期達 40 小時。用法用量 ：口服給

藥劑量為 0.6 mg/ 次，2.4 mg/d。輕、中度高血壓患者：起始 0.075 ～ 0.1 mg/ 次，2 次 / 天；間隔 2 ～ 4天后可按需每天遞增 0.075 ～ 0.2 mg，維持量為0.075 ～ 0.2 mg/ 次，2 ～ 4 次 / 天。嚴重高血壓需緊急治療時 ：起始劑量為 0.2 mg，以后每小時 0.1mg，直至舒張壓控制或用藥總量達 0.7 mg 時可用維持量。

（2）第二代中樞性降壓藥 ：莫索尼定和利美尼 定均作用于咪唑啉受體，臨床研究證實，口服利美尼定 1 mg 的降壓作用持續(xù) 12 小時左右，劑量增至2 mg 后降壓效果可維持 16 小時左右，劑量增加至3 mg 后時間延長至 20 小時左右，提示在安全濃度范圍內，降壓效果與劑量呈正相關。用藥后極少出

現體位性低血壓，頭暈、惡心癥狀也較少見。利美 尼定常規(guī)用量為 1 mg/d 或 1 mg/2d，穩(wěn)定用藥 4 ～ 6 周后逐漸減量至低劑量維持。

2.方案推薦

（1）常與其他降壓藥物配合作為二、三線治療用藥。由于不良反應明顯，且與劑量相關，現已少用。

（2）主要用于治療輕、中度及難治性高血壓，第二代中樞性降壓藥克服了第一代降壓藥的許多不良反應，對血流動力學的影響相對較小，現多與其他降壓藥物聯用，作為降壓治療的聯合用藥。

（3）推薦甲基多巴為妊娠高血壓的首選降壓藥物。

常用中樞性降壓藥的單藥應用見表 8