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趕緊收藏！ 高血壓是我國成人患病率較高的慢性病之一，也是心腦血管病最重要的危險(xiǎn)因素。據(jù)2016年國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示：我國18歲以上成人高血壓患病率高達(dá)25.2%。 對(duì)于高血壓患者，一般而言，降壓藥是必不可少的。 那么降壓藥那么多，該如何吃？長期服藥又有哪些注意事項(xiàng)呢？且看下文！ PART 1：降壓藥的服藥時(shí)間 降壓藥什么時(shí)間服用，一直以來都是老百姓關(guān)心的話題。 一般而言，我們建議清晨服用降壓藥。 這是基于：大部分的高血壓患者血壓的波動(dòng)屬于勺型高血壓，也就是下午血壓會(huì)達(dá)到一天中的高峰。 但是也有不少患者是非勺型高血壓，也有部分患者早上血壓最高，那么這部分患者可以選擇晚上服用降壓藥。  （圖片來自網(wǎng)絡(luò)） 如果通過服用降壓藥，血壓能維持穩(wěn)定，降到目標(biāo)值，那么可以不必糾結(jié)于這個(gè)問題。如果血壓總是控制不理想，那么可以給自己每天多次測(cè)量血壓，或者進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，這樣能夠清楚的知道自己的血壓屬于什么類型，有利于調(diào)整降壓藥。 如果屬于非勺型高血壓或者血壓晨間最高，那么可以選擇晚上服用降壓藥。 但是不管晚上服用還是早上服用，都建議服藥時(shí)間保持穩(wěn)定，比如每天早上吃降壓藥，那么就一直如此。吃藥要按時(shí)，不要等血壓升高了才吃，這樣導(dǎo)致血壓忽高忽低，容易誘發(fā)心腦血管疾病。 此外，α受體阻滯劑由于容易導(dǎo)致直立性低血壓，建議臨睡前服用。 PART 2：常見降壓藥分類及注意事項(xiàng) 1 降壓藥的分類 目前臨床上常用的降壓藥主要有7大類，為ACEI/ARB、β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、利尿劑、α受體阻滯劑、復(fù)方制劑和其他類（中樞性降壓藥、直接血管擴(kuò)張劑）。其中中樞性降壓藥和直接血管擴(kuò)張劑臨床應(yīng)用不廣泛，本次不介紹。 各類降壓藥的降壓機(jī)制和常見藥物見下表：  （點(diǎn)擊查看大圖） 降壓藥的使用注意事項(xiàng) 1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 代表藥物：貝那普利、卡托普利、依那普利、福辛普利、賴諾普利、培哚普利、雷米普利等。 注意事項(xiàng) 1.ACEI最常見的不良反應(yīng)是刺激性干咳，對(duì)于使用ACEI的患者，若出現(xiàn)刺激性干咳，可以換用干咳較少發(fā)生的ARB類； 2.盡量選擇長效的ACEI制劑以平穩(wěn)降壓，同時(shí)避免使用影響降壓效果的藥物，如大部分的非甾體抗炎藥（其中阿司匹林劑量≥300 mg時(shí)）、激素等； 3.長期使用ACEI可能出現(xiàn)高血鉀，合用補(bǔ)鉀藥物或者能升高血鉀的藥物時(shí)更易出現(xiàn)，需注意定期監(jiān)測(cè)血鉀； 4.對(duì)于重度腎損傷的患者不建議使用ACEI，存在腎功能不全的患者，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血肌酐水平并估算腎小球?yàn)V過率，根據(jù)腎功能調(diào)整給藥劑量； 5.不推薦ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用； 6.雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高血鉀及妊娠期婦女禁用，單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的患者使用應(yīng)注意患側(cè)及健側(cè)腎功能的變化。 2.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB） 代表藥物：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、奧美沙坦、替米沙坦和阿利沙坦。 注意事項(xiàng) 1.ARB大多通過雙通道代謝，可以用于腎功能損傷的患者以及透析患者，在腎功能不全患者中通常不需要調(diào)整劑量； 2.ARB會(huì)增加高血鉀的發(fā)生，用于腎功能不全患者時(shí)，需定期監(jiān)測(cè)血鉀和血肌酐； 3.刺激性干咳的發(fā)生率較ACEI小很多，可以作為不耐受ACEI患者的替代治療； 4.雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高血鉀及妊娠期婦女禁用，單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄的患者使用應(yīng)注意患側(cè)及健側(cè)腎功能的變化； 5.不推薦ARB與ACEI聯(lián)用； 6.急性冠脈綜合征（ACS）或心力衰竭患者先從小劑量ARB起始，避免首過低血壓效應(yīng)，逐漸增加至患者能夠耐受的靶劑量。 3.β受體阻滯劑 分類及代表藥物  注意事項(xiàng) 1.高選擇性的β1受體阻滯劑（如比索洛爾、美托洛爾）或兼有血管舒張作用的β受體阻滯劑（如阿羅洛爾、卡維地洛）可作為優(yōu)先推薦使用； 2.老年高血壓和卒中患者不建議首選β受體阻滯劑，除非有β受體阻滯劑使用強(qiáng)適應(yīng)證； 3.對(duì)于合并心力衰竭的高血壓患者，β受體阻滯劑均應(yīng)從極小劑量起始，如比索洛爾1.25mg，每日1次；美托洛爾緩釋片12.5mg，每日1次； 4.使用常規(guī)劑量的β受體阻滯劑血壓未達(dá)標(biāo)，而心率仍≥80次/分的單純高血壓患者可增加β受體阻滯劑用量； 5.對(duì)不適宜的人群，但臨床存在交感激活以及心率加快（合并嚴(yán)重肥胖的代謝綜合征或糖尿?。┑母哐獕夯颊?，需評(píng)估后使用 β 受體阻滯劑，并監(jiān)測(cè)血糖、血脂的變化。如需使用，建議使用比索洛爾、琥珀酸美托洛爾、阿羅洛爾、卡維地洛，定期進(jìn)行血壓和心率的評(píng)估，有效進(jìn)行血壓和心率的管理，以最大限度地保證患者使用的依從性和安全性； 6.避免在重度或失代償?shù)闹夤墀d攣患者中使用β受體阻滯劑，禁用非選擇性β受體阻滯劑，必須應(yīng)用時(shí)應(yīng)選高選β1阻滯劑； 7.長期使用β受體阻滯劑的患者應(yīng)逐漸減量，避免突然停藥引起“反跳”現(xiàn)象； 8.II/III度房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用。 4.鈣通道拮抗劑（CCB） 鈣通道拮抗劑包括二氫吡啶類和非二氫吡啶類。 二氫吡啶類代表藥物：氯地平、非洛地平、樂卡地平、硝苯地平、拉西地平、貝尼地平； 非二氫吡啶類代表藥物：地爾硫卓、維拉帕米。 注意事項(xiàng) 1.短效CCB制劑易反射性興奮交感神經(jīng)致心率加快，增加心肌氧耗量，出現(xiàn)心悸癥狀，盡量使用長效制劑，以達(dá)到降壓平穩(wěn)持久有效，同時(shí)不良反應(yīng)小，患者耐受性好，依從性高； 2.非二氫吡啶類CCB（維拉帕米和地爾硫卓）均有明顯的負(fù)性肌力作用，應(yīng)避免用于左室收縮功能不全的高血壓患者； 3.非二氫吡啶類CCB有明顯的負(fù)性傳導(dǎo)作用，合并心臟房室傳導(dǎo)功能障礙或病態(tài)竇房結(jié)綜合征的高血壓患者應(yīng)慎用維拉帕米、地爾硫卓； 4.非二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑可誘發(fā)或加重緩慢性心律失常和心功能不全； 5.CCB類藥物主要經(jīng)肝臟代謝為無活性的代謝產(chǎn)物，然后經(jīng)腎臟排出，故而，目前臨床上常用的CCB類藥物用于CKD患者時(shí)無需調(diào)整劑量； 6.典型的不良反應(yīng)有踝部水腫，研究顯示：左旋氨氯地平相比氨氯地平，踝部水腫的發(fā)生率下降； 7.CCB類藥物可引起齒齦增生，以硝苯地平發(fā)生率最高，聯(lián)用其他可引起齒齦增生（如環(huán)孢素）的藥物時(shí)，需注意。 5.利尿劑 利尿劑分為噻嗪類、袢利尿劑、醛固酮受體拮抗劑和保鉀利尿劑。其中控制高血壓的利尿劑主要是噻嗪類。 分類及代表藥  注意事項(xiàng) 1.保鉀利尿劑與其他具有保鉀作用的降壓藥如 ACEI 或 ARB 合用時(shí)需注意發(fā)生高鉀血癥的危險(xiǎn)； 2.痛風(fēng)患者禁用噻嗪類利尿劑，高血鉀和腎衰竭患者禁用醛固酮受體拮抗劑，對(duì)磺胺類藥物過敏者禁用吲達(dá)帕胺。 3.利尿劑較少單獨(dú)使用，常作為聯(lián)合用藥的基本藥物使用； 4.長期大劑量應(yīng)用利尿劑單藥治療時(shí)還需注意其導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、糖代謝異常、高尿酸血癥、體位性低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生； 5.對(duì)于CKD患者，輕中度腎功能不全可以選擇噻嗪類利尿劑，重度腎功能不全則推薦選擇袢利尿劑，而其他種類利尿劑均應(yīng)避免使用。 6.α受體阻滯劑 代表藥物：多沙唑嗪、特拉唑嗪、阿夫唑嗪。 注意事項(xiàng) 1.不作為降壓藥的一線選擇，可用于難治性高血壓，慢性腎功能不全患者無需調(diào)整劑量； 2.可用于治療男性前列腺增生； 3.α受體阻滯劑常見惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀，高血壓合并胃炎、潰瘍患者慎用； 4.可出現(xiàn)體位性低血壓，老年人尤其容易發(fā)生，建議患者初始用藥時(shí)于睡前服用。服藥過程中需監(jiān)測(cè)立位血壓，預(yù)防體位性低血壓的發(fā)生； 5.體位性低血壓患者禁用，心衰患者慎用。 7.復(fù)方制劑 目前，有許多降壓藥含有兩種或多種降壓成分。也就是我們常說的單片復(fù)方制劑。
代表藥物：珍菊降壓片、復(fù)方利血平、卡托普利/氫氯噻嗪、纈沙坦/氫氯噻嗪、厄貝沙坦/氫氯噻嗪等。 注意事項(xiàng) 1.劑量不宜過大，以免發(fā)生不良反應(yīng)；當(dāng)血壓不達(dá)標(biāo)時(shí)，因其不良反應(yīng)相對(duì)較多，故不建議增加劑量。最好選擇聯(lián)用其他不同機(jī)制的降壓藥； 2.應(yīng)了解復(fù)方制劑中的主要成分，以規(guī)避其相對(duì)或絕對(duì)禁忌證。復(fù)方制劑中常有1-2種或以上的主要成分，使用前應(yīng)了解各成分及其主要的不良反應(yīng)和禁忌證，避免盲目、不恰當(dāng)?shù)厥褂?，以及不合理地?lián)合其他降壓藥；如珍菊降壓片聯(lián)合吲達(dá)帕胺（2種排鉀利尿劑聯(lián)用）、復(fù)方利血平聯(lián)合β受體阻滯劑（2種藥物均減慢心率）； 3.傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑之間不宜聯(lián)合，因其主要成分大都相同或相似，聯(lián)合應(yīng)用非但不能增加降壓療效，反而使不良反應(yīng)疊加。如復(fù)方利血平與珍菊降壓片聯(lián)用，利血平與可樂定均具有中樞抑制和減慢心率作用，因此兩藥聯(lián)合可增加抑郁及自殺的風(fēng)險(xiǎn)； 4.各種復(fù)方制劑應(yīng)用于腎功能不全患者時(shí)，需要考慮該藥的多種組分，如對(duì)于聯(lián)合噻嗪類利尿劑的復(fù)合制劑，考慮到氫氯噻嗪不適用于重度腎功能不全的患者，不推薦該類藥物用于肌酐清除率小于30 mL/min的患者。 主要參考資料： 1. 中國高血壓防治指南（2018年版）[J].中國心血管雜志,2019,24(1):24-55. 2. 中國老年高血壓管理指南2019[J].中華老年病研究電子雜志,2019,6(2):1-27. 3. 高血壓合理用藥指南（第2版）[J].中國醫(yī)學(xué)前言雜志（電子版）,2017,9(7):28-126. 4. Drug prescribing in Renal Failure: Dosing Guidelines for Adults. 5. 各藥品說明書. 本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道 本文作者：煉藥超人小綿羊 責(zé)任編輯：董小雯 版權(quán)申明 - End - |
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