患者下肢、足底青紫、浮腫、巨大水泡，如何跟進(jìn)護(hù)理？

先來(lái)看圖片。

再來(lái)一張

（圖片網(wǎng)友分享  侵刪）

這些巨大的水泡來(lái)自于一個(gè)73歲的老年患者，男。既往患者長(zhǎng)期在高原居住，有肺心病病史，無(wú)糖尿病。

發(fā)出這些圖片的網(wǎng)友估計(jì)患者這是下肢循環(huán)不好。

這些水泡看上去真的很?chē)樔耍械囊呀?jīng)破潰。網(wǎng)友面對(duì)這樣的患者直發(fā)愁：同仁們，支個(gè)招吧！

遇到這種情況，護(hù)士怎么辦？

先別畏難。

先為患者進(jìn)行護(hù)理查體，進(jìn)行護(hù)理評(píng)估。查體患者下肢足背動(dòng)脈未觸及，無(wú)皮溫，按壓皮膚呈青紫色。

在患者的輔助檢查未出來(lái)之前，護(hù)士評(píng)估后，僅是患者的皮膚不完整這個(gè)護(hù)理問(wèn)題，就要立即進(jìn)行上報(bào)。

務(wù)必要盡快上報(bào)護(hù)長(zhǎng)，主任，護(hù)理部。

接下來(lái)怎么辦？這些大水泡是當(dāng)務(wù)之急。有護(hù)理同仁主張：

1、把水泡抽了，先用碘伏消毒，碘伏紗布包扎。

2、傷口造口專(zhuān)科護(hù)士會(huì)診。

患者老年男性，生活在高原，現(xiàn)病史不詳，亦有凍傷的可能。

如果是凍傷，創(chuàng)面處理是這樣的。

凍傷之創(chuàng)面處理: （早期凍傷）現(xiàn)場(chǎng)救治中，創(chuàng)面僅宜行簡(jiǎn)單的保護(hù)處理，以避免二次污染為主要目的，不應(yīng)使用有顏色的藥物，以免影響后續(xù)對(duì)創(chuàng)面深度的判斷和清創(chuàng)。對(duì)于小的水皰可予以保留，大水皰僅作低位破口引流，盡量保留皰皮的完整性，能對(duì)創(chuàng)面起到一定的保護(hù)作用。凍傷部位經(jīng)過(guò)復(fù)溫后，可以外涂 1% 呋喃西林乳膏或 5% 磺胺嘧啶鋅霜，約 1 mm 厚，再用無(wú)菌紗布包扎，并注意由于凍傷部位可能出現(xiàn)腫脹等，包扎不宜過(guò)緊，以防止肢體缺血。包扎中應(yīng)注意保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，避免干燥造成進(jìn)一步損傷。

患者詢(xún)問(wèn)病史，沒(méi)有凍傷。

這是缺血的表現(xiàn)了，血管B超做了嗎？

那先不盲動(dòng)，還是看輔助檢查結(jié)果吧，檢查結(jié)果出來(lái)的也很快。

行雙下肢動(dòng)靜脈彩超示，動(dòng)脈、靜脈血栓形成。

靜脈血栓栓塞癥。

靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE），是僅次于心肌梗死和腦卒中的第三大最常見(jiàn)的心血管疾病，也是住院患者醫(yī)院內(nèi)可預(yù)防的死亡原因之一。目前，各級(jí)醫(yī)院逐漸加強(qiáng)對(duì)預(yù)防護(hù)理的關(guān)注。

再遇到類(lèi)似的情況，考慮到靜脈血栓栓塞癥者，可給予以下三大評(píng)估：

1、臨床表現(xiàn)評(píng)估 

患側(cè)肢體腫脹和疼痛是DVT最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn),圖片中的下肢腫脹亦如是，都出現(xiàn)了大小水泡。如進(jìn)一步發(fā)展可能會(huì)出現(xiàn)肢體皮膚顏色和溫度改變,嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生股青腫?若血栓較小?僅僅局限于小腿腓腸肌靜脈叢或局部側(cè)支循環(huán)已建立,部分患者臨床表現(xiàn)并不明顯?若患者出現(xiàn)經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripheraly inserted central catheter,PICC)相關(guān)血栓形成,也可能存在雙上肢臂圍不等,患側(cè)肢體酸脹?腫痛或肢體運(yùn)動(dòng)障礙,肢體紅斑或麻木感等表現(xiàn)?若患者出現(xiàn)呼吸困難?胸痛?咳嗽和(或)咳血?口唇發(fā)紺?煩躁不安等,聽(tīng)診肺部聞及哮鳴音?細(xì)濕啰音或血管雜音,應(yīng)警惕急性PTE發(fā)生,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克甚至猝死?

2. 影像學(xué)評(píng)估

彩色多普勒超聲是對(duì)疑似DVT患者進(jìn)行影像學(xué)檢查的首選方法,無(wú)創(chuàng)?簡(jiǎn)易,敏感性及準(zhǔn)確性均較高,臨床應(yīng)用廣泛?初次超聲檢查結(jié)果陰性或不確定,但臨床上仍懷疑DVT或癥狀不穩(wěn)定患者,要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生,再行超聲掃描,必要時(shí)采取其他成像方法,如計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography,CTA)?磁共振靜脈成像等?靜脈造影是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”,CTA是確診PTE的首選檢查方法和“金標(biāo)準(zhǔn)”?

3. 檢驗(yàn)評(píng)估

D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物,可用于篩查急性VTE?但在腫瘤?手術(shù)?創(chuàng)傷和妊娠等狀態(tài)下,D-二聚體也會(huì)升高,由于D-二聚體敏感性較高,特異性不強(qiáng),因此不能用于確診VTE?但若患者D-二聚體進(jìn)行性升高,則高度懷疑VTE,應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行影像學(xué)檢查;若患者無(wú)VTE相應(yīng)表現(xiàn),D-二聚體檢測(cè)呈陰性,可排除不穩(wěn)定或活動(dòng)期VTE?

感覺(jué)這個(gè)患者局部都已經(jīng)缺血壞死了，是不是應(yīng)該先做血管再通？

是要盡快疏通這些堵塞的血管。如何處理？

治標(biāo)也要治本。

1、抗凝治療（治標(biāo)）  給予抗凝治療疏通栓塞的血管?？鼓委熎陂g的出血高風(fēng)險(xiǎn)患者,應(yīng)用出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具及時(shí)評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn),以降低出血事件的發(fā)生率,確?；颊甙踩?

2、局部處理（治本）  局部處理破潰的皮膚。水泡的處理跟上面所講的凍傷的水泡處理大同小異：對(duì)于小的水皰可予以保留，大水皰僅作低位破口引流，盡量保留皰皮的完整性，能對(duì)創(chuàng)面起到一定的保護(hù)作用。也可以應(yīng)用銀離子藻酸鹽抗菌敷料，該敷料應(yīng)同外層敷料一并使用。根據(jù)傷口的臨床狀況，可選用安普貼敷料，當(dāng)銀離子藻酸鹽抗菌敷料被滲出液浸透時(shí)，需要及時(shí)更換。當(dāng)肉芽組織開(kāi)始形成，滲出液減少，更換敷料的次數(shù)也應(yīng)相應(yīng)減少。銀離子藻酸鹽抗菌敷料具有高滲液吸收性和殺菌的特點(diǎn)，抗菌基質(zhì)中含有藻酸鈣鹽和羧甲基纖維素鈉及銀離子復(fù)合物，敷料在吸收傷口滲出液時(shí)會(huì)將銀離子釋放出來(lái)。藻酸鈣鹽和羧甲基纖維素鈉在吸收傷口滲出液后膨脹，形成柔軟、有內(nèi)聚性的水凝膠，這種結(jié)構(gòu)使其能夠吸收傷口滲出液同時(shí)把它原位鎖定在凝膠內(nèi)，避免了滲出液滲漏以及浸漬傷口皮膚的風(fēng)險(xiǎn)，凝膠敷料能夠形成一種濕性環(huán)境，使得患者更換敷料時(shí)變得容易，并減輕患者在更換敷料時(shí)的疼痛。

這種情況，護(hù)理管理如何跟進(jìn)？

除了相關(guān)護(hù)理記錄，如為住院期間突發(fā)的VTE，要啟動(dòng)突發(fā)VTE護(hù)理應(yīng)急預(yù)案（該患者的情況是出現(xiàn)VTE入院）,VTE高危患者護(hù)理會(huì)診記錄單,VTE出院隨訪記錄表,VTE防治不良反應(yīng)記錄單等?

您護(hù)理過(guò)這樣的患者嗎？請(qǐng)把寶貴臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)分享給大家吧？

參考文獻(xiàn)

1.中華護(hù)理學(xué)會(huì)外科護(hù)理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)等.普通外科患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防護(hù)理專(zhuān)家共識(shí).中華護(hù)理雜志[J].2022,57(4)444-448

2.中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)燒傷專(zhuān)業(yè)委員會(huì).凍傷早期的臨床診療全國(guó)專(zhuān)家共識(shí).中華損傷與修復(fù)雜志[J].2022 ,17 (1 )1-3