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綿陽市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心 陳麗 李碧蓉 高俊 本文主要總結一例右側髖關節(jié)離斷術后傷口感染患者的護理體會。本例患者右側髖關節(jié)離斷術后傷口感染不愈，留取傷口分泌物培養(yǎng)+藥敏結果回示肺炎克雷伯菌肺炎亞種及奇異變形桿菌感染。給予觀察患者生命體征，全身抗感染及營養(yǎng)支持治療等，傷口局部在不同時期給予對癥處理：黃期進行清除壞死組織清創(chuàng)及應用抗菌敷料抗感染，紅期使用康復新液及負壓封閉引流術促進肉芽組織生長，粉期使用泡沫敷料促進上皮爬行。經過61天傷口換藥治療和護理，患者傷口愈合。 髖關節(jié)離斷術后傷口感染不愈，嚴重影響患者的生活質量，并且給患者自身及家庭帶來負擔。本患者通過傷口濕性愈合理念，利用新型敷料對傷口進行換藥處理，效果顯著，現(xiàn)將護理體會報告如下： 病例介紹  患者男，81歲，15天前因右足干性壞疽、右小腿壞死伴感染合并右側髂總動靜脈、髂外動靜脈栓塞在外院行右側髖關節(jié)離斷術，術后傷口滲液較多且伴惡臭，因傷口治療效果不佳轉入我院。 入院時生命體征：體溫36.8℃ ，脈搏80次/分，呼吸21次/分， 血壓136/82mmHg。 查體：右髖部可見15*10*cm大小人字形傷口，上下兩頭縫線傷口愈合好，中間對接處縫線傷口已裂開，可見5cm×6cm×3cm傷口，有黃綠色膿性分泌物流出伴惡臭。  實驗室檢查：白細胞計數（WBC）7.86×109/L、血紅蛋白74g/l，超敏C反應蛋白74.49mg/l，紅細胞計數（RBC）2.46×1012/；白蛋白28.6g/l。 患者因年齡大，入院后給予臥氣墊床休息，霧化吸入預防肺部感染，傷口創(chuàng)面感染嚴重，局部給予清創(chuàng)、控制炎癥、引流及全身營養(yǎng)支持等治療。經過61天醫(yī)護患之間的共同努力，患者傷口痊愈。 護理措施 一、 全身情況評估 影響傷口愈合的因素包括： （1）年齡：患者81歲，老年男性，組織修復能力差，成纖維細胞分裂增殖周期長，致使傷口愈合周期較成年人更久； （2）患者有右側髂總動靜脈、髂外動靜脈栓塞，致使遠端血流量中斷或減少，導致周圍組織供血不足，從而影響傷口愈合； （3）患者貧血、營養(yǎng)較差，白蛋白水平低下，可以減慢新生血管的形成、成纖維細胞增殖及膠原合成，同時影響細胞吞噬能力，使組織修復緩慢，從而導致傷口不易愈合[1]； （4）心理因素：患者因截肢術后而導致肢體缺失，自我形象受損，且術后傷口感染不愈，從而焦慮、緊張，心理壓力大，通過神經內分泌系統(tǒng)影響機體的免疫力，間接影響傷口的愈合[2]。  二、 傷口護理 （1）傷口局部評估（見表1）  三、傷口處理 （1）取傷口分泌物培養(yǎng) 用碘伏消毒患者傷口周圍皮膚后，取分泌物培養(yǎng)+藥敏實驗，結果回示肺炎克雷伯菌肺炎亞種及奇異變形桿菌感染，對頭孢曲松鈉藥物敏感，加用頭孢曲松鈉抗炎治療及局部使用銀離子敷料抗菌。 （2）黃期（清創(chuàng)期） 臨床證據提示，清創(chuàng)術是傷口處理的必要部分，是傷口愈合的關鍵，合理的清創(chuàng)應包括清除傷口周圍感染及壞死組織，直到新鮮的肉芽組織或未被感染的骨組織暴露[3]。 具體采用外科清創(chuàng)及自體清創(chuàng)相結合的方式進行處理[4]。用0.9%生理鹽水沖洗傷口，周圍皮膚用碘伏消毒，用無菌剪刀外科清創(chuàng)法清掉黃色壞死組織后，傷口用銀離子敷料+藻酸鹽敷料填塞，銀離子抗菌敷料為廣譜抗菌敷料，它可以有效的去除細菌，為傷口愈合提供有利環(huán)境，從而快速控制感染，促進傷口愈合[5]。藻酸鹽敷料可以吸收滲液，減少創(chuàng)面的滲出液，可以減少換藥次數和對被服的污染[6]。二級敷料使用無菌紗布覆蓋，隔天換藥1次，直至壞死組織完全清除。 （3）紅期（肉芽組織生長期） 于第16天清除黃色壞死組織，傷口基底可見100%紅色新鮮肉芽組織，可見少量黃色清亮性滲液。為促進肉芽組織生長，給予0.9%生理鹽水清洗傷口后，用康復新液紗條填塞傷口，外層使用無菌紗布敷料覆蓋，根據滲液情況每天或者隔天換藥一次[7]。 第32天打開傷口敷料見肉芽組織生長緩慢，給予自制簡易負壓封閉引流術，促進肉芽組織生長。用生理鹽水清洗傷口后，無菌剪刀將一次性胃管前端采用螺旋型走向，每約0.5-1cm剪出一個孔徑約0.5cm側孔，一次性頭皮針剪掉前端針頭，凡士林油紗裁剪合適大小放置在傷口床內，再用無菌紗布將頭皮針管前端及胃管包裹好放置于傷口床，上面覆蓋兩層無菌干紗布，周圍用3M透明膜封閉。生理鹽水連接輸液器及頭皮針接頭沖洗，連接中心負壓吸引裝置，調節(jié)負壓值為0.02-0.06MPa，觀察透明膜內敷料經負壓吸引后凹陷變硬、引流管內有液體吸出為吸引正常[8]，5-7天更換一次。 （4）粉期（上皮爬行期） 第50天見新鮮肉芽組織填滿傷口，邊緣整齊，給予0.9%生理鹽水清洗傷口后，貼泡沫敷料促進上皮爬行，5-7天換藥一次，第61天傷口無疤痕愈合。 四、全身治療 患者傷口深達骨組織，且有明顯的感染，影響傷口各個階段的愈合，使傷口愈合困難。同時，患者有右側髂總動靜脈、髂外動靜脈栓塞，致使遠端血流量中斷或減少，從而導致組織代謝障礙[9]。因此，遵醫(yī)囑給予患者使用頭孢類藥物抗感染治療、抗血小板凝聚藥物及改善微循環(huán)治療。 患者中度貧血，低蛋白，遵醫(yī)囑給予病員靜脈輸入去白細胞懸浮紅細胞3U及白蛋白50ml治療，靜脈輸入氨基酸及脂肪乳，并指導患者進食蛋白粉、高蛋白、高營養(yǎng)物質補充營養(yǎng)。經過治療，5月30日復查患者血紅蛋白為95g/L、白蛋白33g/L。 五、心理護理 患者因截肢而導致肢體缺失，自我形象紊亂，且術后傷口感染，不僅要承受軀體痛苦，還要承受巨大的心理壓力。我們讓心理護士介入，做好患者的心理疏導工作，鼓勵積極的面對困難，行相關宣教，積極構建未來生活。并給患者分享換藥成功案例，增加患者信心[10]。 六、疼痛護理 幻肢痛是截肢術后患者的常見并發(fā)癥，它既是軀體疾患的癥狀，又能反映出患者的心理疾病。在入院時做好患者的入院宣教，傾聽患者內心的想法，與患者建立良好的護患關系，與患者交談時態(tài)度要和藹，自然親切。當患者出現(xiàn)幻肢疼痛時，將其安置舒適體位，配以優(yōu)美音樂，讓其集中注意力，想象自己身處風景優(yōu)美的地方，放松全身肌肉，可以達到松弛或者減輕疼痛的作用[11]，傷口護士換藥時做到動作輕柔，減輕患者痛苦。 體會 在對此案例患者的護理中我們體會到，傷口感染愈合的過程與許多因素有關，如患者的年齡、營養(yǎng)、局部血供、心理因素等，采取積極有效的干預措施能促進傷口愈合。同時，在傷口的不同時期，采用濕性愈合理念，選擇合適的敷料及處理方式[12]，對傷口的愈合也至關重要。 [1]張冰燕,龍小芳,殷英,曹蕾.慢性傷口空腔加壓治療的效果觀察[J].護理學報,2015,(1):37-38. [2]曾潔,劉敏,孟曉紅,楊雅.一例動脈硬化閉塞癥合并糖尿病截肢術后難愈傷口的護理[J].護士進修雜志,2014,(14):1322-1324. [3]Brem H，Sheehan P，Rosenberg HJ，et a1.Evidence-based protocolfor diabetic foot ulcers[J].Plast Reconstr Surg，2006，117(7Sup-p1)：193S-2llS. [4]潘習,白姣姣,趙鉞.高齡難愈糖尿病足潰瘍患者1例居家護理[J].上海護理,2014,14(2):79-81. [5]蔣琪霞,劉玉秀,李曉華,彭青,王建東,黃秀玲,周昕,李洋.177例慢性傷口應用納米銀敷料的效果研究[J].中華護理雜志,2015,50(8):932-936. [6]蘇怡芳,馬俊,章左艷,伍愛群.銀離子藻酸鹽敷料在糖尿病合并壓瘡患者中的應用效果[J].解放軍護理雜志,2016,33(4):61-63,67. [7]林小英,沈姜津.1例右踝關節(jié)不完全離斷傷患者再植術后伴傷口感染的護理[J].護理學報,2017,24(4):62-63. [8]蘇若瓊,方素萍,陳慕貞,黃葉清,區(qū)鑑蓮,張漢陽,廖啟清,胡敏芝,陳燕圖,黃銳文.自制微型負壓吸引裝置在傷口病人中的臨床應用研究[J].護理研究,2019,33(6):1050-1053. [9]Najafi B，Crews RT，wrobel Js.Importance of time spent standing for those at risk of diabetic foot ulceratjon[J].Diabetes Care，2010，33(11)：22448-2450. [10]王雪,張國惠,唐永利.意外創(chuàng)傷截肢患者創(chuàng)傷后成長體驗的質性研究[J].護理學雜志,2015,30(6):89-90,99. [11]夏麗娟.截肢術后幻肢痛的護理[J].當代護士(中旬刊),2015,(1):21-22. [12]朱紅喆,謝玲女,崔鳴歐,秦冬媛,呂展揚.造口粉聯(lián)合皮膚保護膜護理失禁相關性皮炎效果Meta分析[J].護理學報,2017,24(16):1-5. ↑向上滑動閱讀全文↑ 作者簡介 陳麗 綿陽市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心主管護師、國際傷口治療師。 畢業(yè)于四川大學華西護理學院，于2014年在四川大學華西醫(yī)院學習并取得傷口造口失禁?？瀑Y質，2018年在廣州中山大學附屬三院學習并取得中德國際傷口治療師資質。綿陽市第三人民醫(yī)院傷口小組副組長，院級感控督察員,中國醫(yī)學裝備協(xié)會創(chuàng)面修復分會復雜創(chuàng)面治療專業(yè)委員會第一屆委員。 從事外科臨床護理、教學17年；傷口造口失禁護理7年，具有豐富的臨床工作經驗和專業(yè)知識。擅長各類急慢性傷口的處理，包括：外傷急性傷口、各類術后切口、造口、術后切口感染或未愈、壓力性損傷、糖尿病足、血管性潰瘍及放射性損傷等。 受邀參加中華醫(yī)學會護理學分會第13、16屆全國傷口、造口、失禁護理學術會議論文交流，中華醫(yī)學會護理學分會第21屆骨科護理學術交流會議以及中華醫(yī)學會第二十一屆骨科學術會議暨第十四屆COA學術大會發(fā)言。并多次在全國及四川省傷口案例大賽、論文交流大賽中獲獎，先后在國內期刊發(fā)表文章8篇，取得國家實用新型專利2項。 聲明：此文內容及圖片由供稿單位提供，僅供學習交流，不代表骨科在線觀點。 |
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