肩峰下撞擊綜合征

肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征（shoulderimpingementsyndrome，SIS）是指肩關(guān)節(jié)在前屈、外展等活動時，肩袖、滑囊、盂唇等結(jié)構(gòu)受到摩擦、擠壓、撞擊而引起炎癥、損傷，出現(xiàn)肩部疼痛、活動障礙等臨床癥狀。

廣義的肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征主要包括肩峰下撞擊綜合征、喙突下撞擊綜合征和內(nèi)撞擊綜合征；狹義的肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征特指肩峰下撞擊綜合征。

文獻(xiàn)報道，44%~65%的肩痛是由肩峰下撞擊綜合征引起。撞擊發(fā)生于肩峰下間隙，其上界是由肩峰、喙突、喙肩韌帶和肩鎖關(guān)節(jié)構(gòu)成的喙肩弓，下界是肱骨頭和大結(jié)節(jié)，間隙內(nèi)有岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱、肩峰下滑囊等結(jié)構(gòu)。多種原因可導(dǎo)致肩峰下間隙絕對或相對狹窄，當(dāng)肩關(guān)節(jié)上舉、外展時，喙肩弓與肱骨之間的軟組織結(jié)構(gòu)受到擠壓、撞擊，引起相應(yīng)的臨床癥狀。

常見病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，有時兩者可同時存在。

• 原發(fā)性撞擊主要由肩部骨性結(jié)構(gòu)及軟組織結(jié)構(gòu)異常引起，又稱為結(jié)構(gòu)性撞擊。肩部骨性結(jié)構(gòu)異常主要為喙肩弓骨結(jié)構(gòu)的改變，如Ⅲ型肩峰、肩峰傾斜或低平、肩峰及肩鎖關(guān)節(jié)下緣骨刺等，可直接引起肩峰下間隙狹窄。軟組織結(jié)構(gòu)異常包括喙肩韌帶增厚鈣化、肩袖病變等。
• 繼發(fā)性撞擊由肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)引起，又稱為功能性撞擊，如經(jīng)常進(jìn)行過頂運(yùn)動，關(guān)節(jié)反復(fù)處于活動度的極限狀態(tài)，可引起關(guān)節(jié)囊及支持韌帶松弛，出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，肱骨頭上移并與喙肩弓發(fā)生撞擊，造成肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷。

對于懷疑肩峰下撞擊綜合征的患者：

• X線檢查是簡單而必要的方法，應(yīng)拍攝肩關(guān)節(jié)正位片、岡上肌出口位（Y位）片和腋軸位片，可以顯示骨結(jié)構(gòu)的異常、肩峰下間隙寬度、肩袖肌腱和喙肩韌帶鈣化等并有助于鑒別診斷。
• CT檢查可以更直觀、立體地顯示骨結(jié)構(gòu)的改變。
• MRI不僅能顯示骨結(jié)構(gòu)的形態(tài)異常和骨髓水腫等，更有助于發(fā)現(xiàn)撞擊造成的肩袖、滑囊等軟組織結(jié)構(gòu)的損傷。

本病的影像學(xué)表現(xiàn)可以分為病因征象和撞擊相關(guān)損傷。

1、病因征象：

（1）肩峰。
肩峰形態(tài)一般在岡上肌出口位X線片上評估（圖1），也可在CT/MR的斜矢狀面上評估，MR觀察層面一般為肩鎖關(guān)節(jié)外側(cè)的第一幅圖像。
肩峰形態(tài)分為4型，Ⅰ型為扁平形，Ⅱ型為弓形，Ⅲ型為鉤形，Ⅳ型為凸面向下的反弓形，其中Ⅲ型肩峰最易引起肩峰下撞擊（圖2，3）。
正常的肩峰斜面約呈水平或稍向前上傾斜，肩峰向前下或外下傾斜、肩峰低平均可能造成肩峰下間隙狹窄（圖4）。
肩峰下骨刺常提示存在長期的慢性撞擊（圖5，6）。

圖1 X線片評估肩峰形態(tài)。岡上肌出口位X線片示肩峰前部呈鉤形（↑），為Ⅲ型肩峰。

圖2，3 Ⅲ型肩峰伴肩峰下撞擊綜合征的MR圖像。肩關(guān)節(jié)MR平掃斜矢狀面

圖4 肩峰傾斜的MR圖像。肩關(guān)節(jié)MR平掃斜矢狀面T1WI示肩峰前部向前下傾斜（↑），肩峰下間隙狹窄

圖5，6 肩峰下骨刺伴肩峰下撞擊綜合征的MR圖像。肩關(guān)節(jié)MR平掃斜冠狀面T1WI（圖5）和脂肪抑制T2WI（圖6）示肩峰下緣增生骨贅（↑），肩峰下間隙狹窄，岡上肌腱增粗、信號增高（△），肩峰下-三角肌下滑囊積液

（2）肩鎖關(guān)節(jié)。

肩鎖關(guān)節(jié)退變時可出現(xiàn)骨質(zhì)增生肥大伴下緣骨刺形成，關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)囊增厚，有可能與肩袖發(fā)生撞擊。
（3）喙肩韌帶。
喙肩韌帶增厚、鈣化在斜矢狀面上顯示最佳，其肩峰附著處可有骨刺形成，尖端指向喙突（圖7, 8, 9）。

圖7 肩峰骨刺的X線片。岡上肌出口位示肩峰前下緣喙肩韌帶附著處骨刺（↑）

圖8，9 喙肩韌帶附著處骨刺伴肩峰下撞擊綜合征的MR圖像。肩關(guān)節(jié)MR平掃斜矢狀面T1WI（圖8）示喙肩韌帶肩峰附著處骨刺形成（↑），肩峰下間隙狹窄，斜冠狀面脂肪抑制T2WI（圖9）示岡上肌腱信號增高、滑囊面纖維不連續(xù)（↑），肩峰下-三角肌下滑囊積液、滑膜增生

（4）肩峰小骨。

肩峰次骨化中心通常在22~25歲骨化完成，如果骨化中心未能如期愈合，未愈合的部分就稱為肩峰小骨，在X線腋軸位或CT/MR橫斷面上觀察最佳，在岡上肌出口位或CT/MR的斜矢狀面上有時可見“雙肩鎖關(guān)節(jié)征”（圖10, 11, 12）。
肩峰小骨可以不穩(wěn)定，其軟骨結(jié)合處或假關(guān)節(jié)下緣還可有骨刺形成，引起與肩袖的撞擊。在MRI上當(dāng)軟骨結(jié)合處出現(xiàn)液性高信號時常提示肩峰小骨不穩(wěn)。軟骨結(jié)合處還可出現(xiàn)硬化、軟骨下囊變及骨髓水腫。

圖10，11 肩峰小骨的X線片。腋軸位（圖10）示肩峰見透亮線影，邊緣少許硬化，其走行與肩鎖關(guān)節(jié)大致垂直（↑），考慮為肩峰小骨；岡上肌出口位（圖11）可見“雙肩鎖關(guān)節(jié)征”（↑）

圖12 肩峰小骨的MR圖像。肩關(guān)節(jié)MR平掃橫斷面脂肪抑制T₂WI示肩峰小骨，其軟骨結(jié)合處呈高信號（↑），鎖骨遠(yuǎn)端可見囊變
（5）肩峰下間隙（acromio-humeralinterval，AHI）。

AHI的寬度因人而異，目前多認(rèn)為AHI越小，撞擊發(fā)生的概率越高。多項研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)AHI<7mm時診斷肩峰下撞擊綜合征及肩袖損傷的準(zhǔn)確性較高。
但有文獻(xiàn)報道，AHI與肩關(guān)節(jié)體位及肌肉活動相關(guān)，最小AHI值隨肩關(guān)節(jié)外展角度的增大而減小，在不同外展角度時施加負(fù)荷，外展肌收縮時的AHI值均小于內(nèi)收肌收縮時的AHI。因此功能位MRI可能更有助于尋找肩峰下撞擊的病因。
2、撞擊相關(guān)損傷：

（1）最常見的損傷為肩袖肌腱尤其是岡上肌腱的損傷。
肩袖肌腱水腫、炎癥在MR上表現(xiàn)為：

• 肌腱增粗，信號增高，邊緣毛糙；
• 肩袖部分或全層撕裂表現(xiàn)為肌腱連續(xù)性部分或完全中斷，在液體敏感序列上肌腱內(nèi)出現(xiàn)液性高信號，累及部分肌腱或貫穿肌腱全層，伴或不伴斷端回縮；
• 慢性全層撕裂時還可出現(xiàn)肌肉萎縮和脂肪浸潤。

（2）常伴有肩峰下-三角肌下滑囊炎，可見滑囊積液、滑膜增厚。
（3）可伴有盂唇、肱二頭肌長頭腱等結(jié)構(gòu)的損傷，但相對少見。

肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征的影像評估。陳雯，袁慧書