編者按：近日，T-DXd治療晚期HER2低表達乳腺癌的3期DESTINY-Breast04研究已達到主要終點，將繼續(xù)改寫HER2乳腺癌的治療格局。該研究主要納入HER2 IHC 1 和IHC 2 且ISH-的患者，對于HER2 IHC零表達的治療仍待進一步探索。近日，Fernandez等人發(fā)表于JAMA oncology的一項研究顯示，應用當前的免疫組化檢測進行HER2 1 和HER2 0的區(qū)分，其一致性較差。斯坦福大學醫(yī)學中心病理學教授Kimberly H. Allison及霍普金斯大學金梅爾癌癥中心腫瘤學教授Antonio C. Wolff認為，隨著HER2低表達相關(guān)藥物臨床試驗的的開展，將進一步推動HER2治療格局和檢測標準的變革。

T-DXd對HER2低表達（IHC 2 且ISH?或IHC 1 ）乳腺癌具有抗腫瘤活性，目前相關(guān)的大規(guī)模隨機臨床試驗正在進行中。當前的大多數(shù)研究并沒有納入IHC 0的患者，利用免疫組化是否能夠準確區(qū)分HER2 1 和0的患者？該研究旨在確定IHC對選擇HER2低表達患者進行T-DXd治療的適用性。

研究人員分析了來自美國病理醫(yī)師學院（CAP）2019～2020年全球1391～1452個實驗室每年各40次粗針穿刺活檢HER2免疫組織化學評分（每年2次20次粗針穿刺活檢，共計80次）的問卷調(diào)的數(shù)據(jù)，以及耶魯大學18位病理醫(yī)師對170份乳腺癌活檢標本讀片的一致性分析。

結(jié)果顯示，CAP調(diào)查數(shù)據(jù)顯示18.75%（15/80）的病例由實驗室讀片得出HER2 IHC 0與1 一致率≤70%。耶魯大學18位病理醫(yī)師閱片的IHC 0和1 一致率僅26%，而2 和3 一致率為58%。

該研究結(jié)果表明，采用當前標準的HER2免疫組織化學評分來區(qū)分0和1 的準確性較差，這種準確性在真實世界中可能導致許多患者被錯誤分配是否接受T-DXd治療。

針對上述研究，斯坦福大學醫(yī)學中心病理學教授Kimberly H. Allison及霍普金斯大學金梅爾癌癥中心腫瘤學教授Antonio C. Wolff同期發(fā)表題為“ERBB2-Low Breast Cancer—Is It a Fact or Fiction, and Do We Have the Right Assay?”的社評文章。

專家指出，當前臨床實踐中常用的IHC并非定量分析，人們對HER2低表達水平的鑒別能力有限；有些情況下的IHC 0可能是福爾馬林固定過程或其他預分析因素產(chǎn)生的偽影，而不是真正的HER2蛋白水平低于分析檢測的下限。

Fernandez等人采用CAP能力驗證數(shù)據(jù)中，約有20%的病例一致性較差（＜70%）。述評專家認為這并不令人驚訝。能力驗證的初衷只是為了鑒別陽性（IHC 3 ）和非陽性（IHC 0~2 ），以確定能否接受曲妥珠單抗等傳統(tǒng)抗HER2治療。而IHC 0和1 之間的差異非常細微，對能力驗證（區(qū)分陽或非陽）幾乎沒有影響。不過，他們也指出發(fā)送給1400個實驗室的每個切片樣本可能也存在細微差異?？紤]到這些局限性，作者擴大了他們的調(diào)查范圍，將170個組織切片發(fā)送給18名病理專家進行輪流閱片（round-robin exercise），結(jié)果顯示這些病理專家在區(qū)分IHC 0和1 之間的差異方面，也和CAP能力驗證場景一樣，一致性水平不高。

臨床實踐中，IHC 0和1 都被視為HER2陰性，病理醫(yī)生能否在較低水平的染色范圍內(nèi)重復、準確地區(qū)分表達水平，答案仍不得而知。述評專家認為，即便病理醫(yī)生訓練有素，能夠重復、準確地區(qū)分二者，關(guān)于IHC的臨床適用性仍存在以下幾個關(guān)鍵問題。

1、是否能夠設(shè)置可以區(qū)分IHC 0和IHC非0的參考標準？目前原位雜交技術(shù)（ISH）可以很好地區(qū)分IHC 2 的真陽性患者。預測標準（最好來自臨床試驗）是最理想的，但還沒有任何不符合潛在生物表型的預測性生物標志物提供良好的依據(jù)。

2、IHC 0 vs 1 染色閾值對預分析因素的依賴性有多大，如缺血時間、固定劑中的時間，以及從組織塊上切下未染色切片的時間？這是否會影響潛在預測性治療閾值的有效性？

3、各實驗之間的HER2 IHC抗體敏感性或其他分析因素的差異有多大？如果沒有臨床相關(guān)的金標準來衡量，這將是一個重大挑戰(zhàn)。

4、組織異質(zhì)性的影響有多大，以及應該使用多少樣本來確定非零染色≥10%？當然，IHC 0和1 的異質(zhì)性比IHC 3 更常見，臨床上僅有不到5%的病例存在HER2過度表達/擴增的聚集異質(zhì)性。

專家認為，如果IHC 0和IHC 1 或2 /ISH陰性的腫瘤之間確實存在有臨床意義的生物學差異，則IHC作為表達譜低端腫瘤的檢測可能不可靠。鑒于基因擴增、RNA轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)表達之間的直接聯(lián)系，mRNA或許可以作為重復性更好的一種定量分析。雖然最近有研究表明，在ER陽性乳腺癌中，HER2 IHC 0與IHC 1 /2 之間存在中值差異，但在數(shù)值范圍上存在大量重疊。然而，在這項研究中，當觀察ER陰性乳腺癌中HER2 mRNA表達水平時，這些差異幾乎消失。

T-DXd等靶向于HER2的ADC似乎對不符合HER2擴增/過表達傳統(tǒng)標準的乳腺癌具有抗腫瘤活性。現(xiàn)在需要確認的是其對沒有HER2擴增/過表達的抗腫瘤活性，尚不清楚HER2陽性和非HER2陽性腫瘤的療效有多大差異。專家認為HER2 ADC完全有可能將HER2受體作為釋放其細胞毒性有效載荷的定位靶點，而不是直接的藥效學靶點，就像在具有異常激活的ERBB2生長因子受體通路的腫瘤中一樣。

最后，由于初步和正在進行的HER2 ADC隨機臨床試驗中并沒有納入HER2 IHC 0的患者，關(guān)于IHC 0與1 閾值的相關(guān)問題尚沒有答案。被稱為“HER2低表達”（無論定義如何）的腫瘤似乎不是區(qū)別于“HER2 零表達”的特定生物學亞型，因為兩者都包括管腔亞型和基底亞型，盡管可能存在預后上的細微差異，而且這種差異可能只與ER陽性腫瘤相關(guān)。

如果HER2 IHC 0和1 腫瘤沒有生物學定義上的差異（臨床有效性），那么治療效果可能也沒有差異（臨床實用性），一些HER2 ADC最終可能會被證明對所有使用當前診斷標準歸類為HER2陰性的患者提供有利的獲益。事實上，法國一項探討T-DXd治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌的DAISY研究初步數(shù)據(jù)顯示，即使在HER2 IHC 0疾病中也存在臨床活性。

目前，尚不清楚在不符合HER2過度表達和擴增標準定義的腫瘤中，不同水平的HER2表達與臨床獲益之間是否存在相互作用。如果確實觀察到相互作用，那么上述Fernandez等人的數(shù)據(jù)將提醒人們，當前的IHC可能不適合T-DXd的新用途。

▌參考文獻：

[1]Fernandez AI, Liu M, Bellizzi A, et al. Examination of Low ERBB2 Protein Expression in Breast Cancer Tissue [published online ahead of print, 2022 Feb 3]. JAMA Oncol. 2022;10.1001/jamaoncol.2021.7239. doi:10.1001/jamaoncol.2021.7239

[2]Allison KH, Wolff AC. ERBB2-Low Breast Cancer-Is It a Fact or Fiction, and Do We Have the Right Assay? [published online ahead of print, 2022 Feb 3]. JAMA Oncol. 2022;10.1001/jamaoncol.2021.7082. doi:10.1001/jamaoncol.2021.7082