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有很多室性心動(dòng)過(guò)速的患者，各種影像學(xué)證據(jù)并未發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常，各種有關(guān)心肌的實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)也正常，像這種結(jié)構(gòu)和功能正常的心臟發(fā)生的室性心動(dòng)過(guò)速，稱(chēng)為特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，通常認(rèn)為是良性的，患者發(fā)生猝死的罕見(jiàn)。不過(guò)，需要強(qiáng)調(diào)的是：當(dāng)前的醫(yī)療診斷技術(shù)未能發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，并不意味這些心臟的結(jié)構(gòu)和功能完全正常，有些可能存在輕微的病變，現(xiàn)有技術(shù)難以發(fā)現(xiàn)或尚難肯定臨床聯(lián)系；有些存在局部組織學(xué)改變，可能參與了特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生。在這些結(jié)構(gòu)正常的心臟中，室性心動(dòng)過(guò)速多數(shù)來(lái)自于流出道，包括右心室流出道和左心室流出道。何為流出道：就是心室與動(dòng)脈的連接部，或心室向動(dòng)脈射血的通道。右心室流出道位于心臟解剖最高的位置，其下面是左心室流出道，相對(duì)于心尖部，流出道部位的解剖結(jié)構(gòu)可以稱(chēng)為高位心臟解剖。右心室流出道連接右心室和肺動(dòng)脈，左心室流出道連接左心室和主動(dòng)脈。
心室流出道的解剖。注意：相對(duì)于身體正中線而言，右心室流出道向左傾斜，而左心室流出道向右傾斜。右心室流出道高于左心室流出道，是心臟解剖位置最高的結(jié)構(gòu)。
熟悉流出道解剖及其與鄰近解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系有助于理解體表心電圖室性異位搏動(dòng)形態(tài)，而不是“死記硬背”；通過(guò)初期的心電圖分析，還有助于射頻消融的安全。比較兩個(gè)心室的流出道，有以下的特征：右室流出道比左室流出道更向左方；右室流出道位于左室流出道前方。 起源于心室流出道的室性異位心搏，可以表現(xiàn)為頻發(fā)室性期前收縮、短陣室速和持續(xù)性室速。所謂短陣室速是指數(shù)個(gè)室性心搏連續(xù)出現(xiàn)后，間隔1個(gè)或數(shù)個(gè)竇性心搏，反復(fù)出現(xiàn)。運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，可以觸發(fā)流出道室速。流出道室速的預(yù)后良好，患者猝死罕見(jiàn)，但如果反復(fù)發(fā)生持續(xù)性室速或室性期前收縮過(guò)于頻發(fā)，可以出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速相關(guān)心肌病。起源于流出道的室性心律失常，藥物治療可以選擇維拉帕米和地爾硫卓等鈣通道阻滯劑，根治可以選擇射頻消融。
流出道室性異位心搏的常見(jiàn)發(fā)作模式。A.短陣發(fā)作，間插竇性心搏；B.持續(xù)發(fā)作，形成持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（室速持續(xù)＞30秒）。 了解了流出道的解剖，就不難理解起源于流出道的室性異位心搏的心電圖特點(diǎn)，包括室性期前收縮、短陣室速和持續(xù)性室速。首先，流出道是高位心臟解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)整體心臟而言，異位沖動(dòng)的擴(kuò)布遵循從上至下的擴(kuò)布模式，朝向下壁導(dǎo)聯(lián)軸，故下壁導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)總是記錄到高大直立的R波，而從上至下的除極方向背離aVR和aVL導(dǎo)聯(lián)軸，這兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)軸朝上的導(dǎo)聯(lián)，記錄的QRS主波負(fù)向，呈QS波或rS波。 因此，一旦發(fā)現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)的室性異位搏動(dòng)QRS波高大直立，而aVR導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)QRS主波負(fù)向，可以初步推斷室性異位搏動(dòng)起源于流出道或心臟高位。
一例起源于右心室流出道的室性期前收縮，異位搏動(dòng)的整體心室除極偏向下方，故下壁導(dǎo)聯(lián)記錄到高大直立的R波。 其他導(dǎo)聯(lián)（特別是導(dǎo)聯(lián) V1 和 I）可以進(jìn)一步細(xì)化流出道內(nèi)的心電圖定位。 V1導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸朝向?yàn)橛曳胶颓胺?。由于右心室流出道在胸腔中的位置靠近前方和偏向左方，因此，?lái)自右室流出道的室性異位搏動(dòng)主要向后方和左方擴(kuò)布，背離V1導(dǎo)聯(lián)軸，V1導(dǎo)聯(lián)的QRS主波負(fù)向。
一例起源于右心室流出道的室性期前收縮，異位搏動(dòng)的整體心室除極偏向下方，故下壁導(dǎo)聯(lián)記錄到高大直立的R波。 如果更精細(xì)的分析流出道的室性異位搏動(dòng)，如果發(fā)現(xiàn)V1導(dǎo)聯(lián)QRS波出現(xiàn)R波，提示室性異位搏動(dòng)的起源點(diǎn)在流出道的位置更靠近后方，這樣才能記錄到從后至前的除極向量，這些部位主要是右室流出道后壁、左室流出道前壁和左室流出道后壁。當(dāng)室性異位搏動(dòng)起源的部位靠近流出道后方，少數(shù)前壁心肌激動(dòng)，倒置V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)初始低振幅r波，而大部分心肌的激動(dòng)仍然遠(yuǎn)離右胸導(dǎo)聯(lián)，故QRS主波仍負(fù)向?yàn)橹鳌Ｒ虼?，流出道室性心搏在V1導(dǎo)聯(lián)QRS主波負(fù)向，包括rS波、QS波等波形時(shí)，有助于判讀來(lái)自右室流出道。
1例起源于右室流出道的特發(fā)性室速，注意下壁導(dǎo)聯(lián)高大直立R波，aVR和aVL導(dǎo)聯(lián)R波負(fù)向，V1導(dǎo)聯(lián)r/S振幅＜1。 由于右室流出道后壁毗鄰左室流出道前壁，心電圖上有時(shí)很難區(qū)分這兩個(gè)部位的室性心搏來(lái)源，對(duì)于初學(xué)者可以不做要求，籠統(tǒng)能夠識(shí)別流出道室性心搏以及哪個(gè)心室來(lái)源來(lái)源即可。心內(nèi)電生理研究中，如果在右室流出道后壁標(biāo)側(cè)到的電位早于左室流出道前壁，可以認(rèn)為異位灶點(diǎn)來(lái)自右室流出道后壁。此外，主動(dòng)脈是一個(gè)位于心臟中心的內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)，左室流出道位于右室流出道后方，因此，就比較與V1導(dǎo)聯(lián)的距離而言，左室流出道比右室流出道距離V1導(dǎo)聯(lián)更遠(yuǎn)，左室流出道起源的室性心搏除極電勢(shì)朝向V1導(dǎo)聯(lián)，可以記錄到顯著的R波或V1導(dǎo)聯(lián)R/S振幅＞1。
1例起源于左室流出道的特發(fā)性室速，注意下壁導(dǎo)聯(lián)高大直立R波，aVR和aVL導(dǎo)聯(lián)R波負(fù)向，V1導(dǎo)聯(lián)r/S振幅＞1。 通過(guò)以上的學(xué)習(xí)，初學(xué)者應(yīng)該能夠快速判讀起源于流出道的室性異位搏動(dòng)，即下壁導(dǎo)聯(lián)高大直立的R波（高振幅R波），然后通過(guò)V1導(dǎo)聯(lián)QRS主波負(fù)向（起源于右心室）和QRS主波正向（起源于左心室）區(qū)分來(lái)自右室流出道和左室流出道。V1導(dǎo)聯(lián)R/S或Q/R振幅比值=1、W形等特殊QRS波形，不好判讀主波方向，不作為初學(xué)者的學(xué)習(xí)要求，感興趣的讀者建議閱讀有關(guān)心臟電生理著作。右室流出道是一個(gè)立體三維結(jié)構(gòu)，除了上下和前后方向外，還有左右方向，即室性異位灶點(diǎn)是靠近左側(cè)的間隔部或是右側(cè)的肺動(dòng)脈游離部。額面導(dǎo)聯(lián)上，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)是一個(gè)左側(cè)導(dǎo)聯(lián)，異位搏動(dòng)起源于靠近間隔部附近的右室流出道時(shí)，沖動(dòng)擴(kuò)布從左方朝向右方，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的QRS主波負(fù)向；起源于右室流出道前壁和后壁的室性異位搏動(dòng)，在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)形成雙相QRS波；異位起搏點(diǎn)的位置越靠近右室流出道的右緣，越容易在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)形成正向R波。因此，結(jié)合V1導(dǎo)聯(lián)和Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的QRS波模式，有利于判讀右室流出道的異位灶點(diǎn)是靠近間隔部或肺動(dòng)脈游離壁部。
我們利用這個(gè)簡(jiǎn)單的室性期前收縮進(jìn)行一次訓(xùn)練。12導(dǎo)聯(lián)心電圖每個(gè)導(dǎo)聯(lián)三個(gè)QRS波，第②個(gè)波寬大畸形，T波方向與QRS主波方向相反，是室性期前收縮。下壁導(dǎo)聯(lián)室性期前收縮呈高大直立R波，判讀起源于流出道；V1導(dǎo)聯(lián)QRS波為QS波，主波負(fù)向，進(jìn)一步判讀起源于右室流出道的室性期前收縮；Ⅰ導(dǎo)聯(lián)為切跡R波，主波直立，提示異位室性灶點(diǎn)靠近肺動(dòng)脈游離部。對(duì)于電生理專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生，可以進(jìn)行更精準(zhǔn)的判讀，但對(duì)于初學(xué)者或基層醫(yī)生而言，能夠回答到這步已經(jīng)足夠。 熟悉流出道的解剖，不僅僅對(duì)于射頻消融準(zhǔn)確標(biāo)側(cè)室性異位靶點(diǎn)至關(guān)重要，還有助于預(yù)測(cè)和避免射頻消融治療并發(fā)癥，如損害冠狀動(dòng)脈和傳導(dǎo)系統(tǒng)。消融時(shí)標(biāo)側(cè)的靶點(diǎn)和異位灶點(diǎn)真正所在解剖位置有時(shí)并不吻合。由于膜部室間隔里有希氏束走形，有時(shí)消融流出道能夠損害希氏束。希氏束毗鄰右冠竇和無(wú)冠竇交界區(qū)，以及三尖瓣前瓣和隔瓣區(qū)。流出道形態(tài)學(xué)異?？梢詫?dǎo)致室性異位灶點(diǎn)位于動(dòng)脈瓣上方，這是因?yàn)橐徊糠钟倚氖倚募∠蚍蝿?dòng)脈內(nèi)延伸（肌袖），跨過(guò)肺動(dòng)脈瓣或主動(dòng)脈的右冠瓣和左冠瓣。左主干走行于右室流出道遠(yuǎn)端的正后方，當(dāng)消融導(dǎo)管向右室流出道遠(yuǎn)端后部行進(jìn)時(shí)，可能損害左主干。此外，導(dǎo)管消融成功的關(guān)鍵是正確判讀右室流出道室性異位灶點(diǎn)的起源部位。起源于流出道的室性心律失常主要電生理機(jī)制是異常自律性或觸發(fā)活動(dòng)，因此，消融最早激動(dòng)部位對(duì)于手術(shù)的成功率至關(guān)重要。
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