心室奪獲和室性融合波識別的臨床意義

wolfl76 2023-02-24 發(fā)布于北京

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“ 存在房室分離時，可以看到心室奪獲和室性融合波。心室奪獲是一個房性沖動突然被傳導(dǎo)，此時的R-R間期短于房室分離時的R-R間期。室性融合波是指兩個起搏點的沖動從不同方向同時或幾乎同時各自激動一部分心室肌所產(chǎn)生的融合搏動，束支阻滯時還可見“波形正常化”的融合波，融合波的特征是其PR間期較竇性搏動下傳的PR間期短。”

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心室奪獲的識別

奪獲心搏，即傳導(dǎo)的心搏中斷了房室分離。當(dāng)心房和心室獨立地搏動時，一個房性沖動突然被傳導(dǎo)，這個被傳導(dǎo)的心搏就是奪獲心搏。當(dāng)一個來自交界區(qū)的獨立心搏或心室起搏點逆行沖動突然控制心房，就被稱為心房奪獲。

識別心室奪獲的方法不是通過發(fā)現(xiàn)一個適當(dāng)?shù)腜R間期，而是要通過去發(fā)現(xiàn)一個縮短的R-R間期。交界區(qū)的或心室的起搏點的搏動通常具有規(guī)律性，因此任何意外的短的R-R間期強烈提示：獨立節(jié)律的規(guī)律性已經(jīng)被房室傳導(dǎo)中斷，一個房性沖動在預(yù)期的獨立節(jié)律到達(dá)之前已經(jīng)激動了心室。

通常情況下，奪獲心搏較容易識別（a. 過早出現(xiàn)的QRS波, b. 其前的P波, c. 此P-R間期位于可傳導(dǎo)的間期內(nèi)），但有時不太容易識別，需仔細(xì)測量R-R間期，才可以被識別（強調(diào)：逐波測量的重要性）。

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心室奪獲的臨床意義

（1）奪獲心律的存在提示病人房室傳導(dǎo)能力。由于房室結(jié)及希浦系統(tǒng)不應(yīng)期的存在，心房率和/或心室率越快，房室延擱就越明顯。在所有不完全性房室傳導(dǎo)阻滯的情況中，由于絕對不應(yīng)期和相對不應(yīng)期的存在，在傳導(dǎo)和不傳導(dǎo)之間有一個R-P間期的臨界值，即當(dāng)R-P間期比臨界的長度短時（處于絕對不應(yīng)期），傳導(dǎo)失??；即當(dāng)R-P間期超過臨界值（處于處于相對不應(yīng)期），傳導(dǎo)成功。通過測定能下傳的最短R-P間期有助于判斷阻滯嚴(yán)重程度，如果發(fā)生心室奪獲的最快心室率在70-75次/分，可以認(rèn)為：患者即使僅有少數(shù)心搏被傳導(dǎo)，看起來似乎有明顯的房室阻滯導(dǎo)致的房室分離，傳導(dǎo)的嚴(yán)重程度仍為輕度阻滯，由隱匿傳導(dǎo)導(dǎo)致的干擾性房室分離可能性更大（注：不過分強調(diào)心房沖動有無傳導(dǎo)）。反之，提示傳導(dǎo)阻滯程度重，必要時需安裝人工起搏器。

（2）在寬QRS心動過速中，出現(xiàn)了與寬QRS波的R-R間期近似相等或稍提前的正常的窄QRS波，確認(rèn)心室奪獲，診斷室性心動過速，排除因頻率依賴性差異傳導(dǎo)所致的寬QRS心動過速。

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室性融合波

兩個起搏點的沖動從不同方向同時或幾乎同時各自激動一部分心室肌所產(chǎn)生的融合搏動，稱為室性融合波。室性融合波是心室內(nèi)絕對干擾所致?？梢允疑闲院褪倚缘娜诤希部梢允遣煌氖仪坏娜诤?，甚至同一心腔不同部位的融合。總之，室性融合波是有心室起源的寬QRS波參與的標(biāo)志。室性融合波出現(xiàn)的同時，必須存在房室分離，即心房必須是獨立搏動。

竇-室室性融合波的形態(tài)一般介于正常竇性下傳的QRS波和室性異位搏動波之間，視融合程度不同，其形態(tài)多變，可以像稍微增寬變形的竇性搏動，或有點稍微變窄的正?；说氖倚栽绮?。

室性融合波出現(xiàn)的時間是兩個起搏點的沖動同時或幾乎同時出現(xiàn)的時間，即融合波發(fā)生時，室性異位興奮灶必須在竇房結(jié)沖動仍然在房室結(jié)處時發(fā)放沖動。因此，PR間期總是短于正常竇性搏動的PR間期。

在發(fā)生束支阻滯時，會出現(xiàn)一種不同的融合波。假定，在室性早搏激動存在束支阻滯同側(cè)的心室肌時，室上性激動沿房室結(jié)下傳激動的另一側(cè)心室肌，兩側(cè)心室肌同時激動，則QRS波會變窄，束支阻滯圖形在此次心搏中會消失，這是一種使束支阻滯“正?；钡娜诤喜?/strong>。與其它融合波相似，這一“正常化”的融合波的PR間期比正常下傳的PR間期短。