中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——血證（一）

壹畝蒔 2022-02-10

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1、患者鼻衄，血色鮮紅，口渴欲飲，鼻干口干臭穢，煩躁，便秘，舌紅苔黃，脈數(shù)。治療宜選

A、白虎湯

B、玉女煎

C、瀉白散

D、茜根散

E、化肝煎

2、鼻衄，目眩耳鳴，煩躁易怒，兩目紅赤者，首選

A、大柴胡湯

B、瀉心湯

C、黛蛤散

D、龍膽瀉肝湯

E、滋水清肝飲

3、鼻衄，或兼齒衄，血色鮮紅，口渴喜飲，口臭便干，舌紅，苔黃，脈數(shù)。治法應(yīng)選用

A、滋陰清火，涼血止血

B、滋陰潤肺，涼血止血

C、清肺泄熱，涼血止血

D、清熱潤肺，涼血止血

E、清胃瀉火，涼血止血

答案與解析

1、【正確答案】 B

答案解析：胃熱熾盛證的代表方：玉女煎加減。

2、【正確答案】 D

答案解析：肝火上炎證的代表方：龍膽瀉肝湯加減。

3、【正確答案】 E

答案解析：胃熱熾盛證的治法：清胃瀉火，涼血止血。

細(xì)目二血證

要點(diǎn)一概述

凡血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚，所形成的一類出血性疾患，統(tǒng)稱為血證。在古代醫(yī)籍中，亦稱為血病或失血。

要點(diǎn)二病因病機(jī)

(一) 病因

感受外邪、情志過極、飲食不節(jié)、勞欲體虛、久病或熱病等。

(二) 病機(jī)

血證的病機(jī)特點(diǎn)可以歸結(jié)為火熱熏灼、迫血妄行，氣虛不攝、血溢脈外及瘀血阻絡(luò)、血不循經(jīng)三類。其病理性質(zhì)有虛有實(shí)。在火熱之中，又有實(shí)火及虛火之分，外感風(fēng)熱燥火、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝郁化火等，均屬實(shí)火，而陰虛火旺之火，則屬虛火。氣虛之中，又有僅見氣虛，和氣損及陽，陽氣亦虛之別。在疾病發(fā)展變化的過程中，又常發(fā)生實(shí)證向虛證的轉(zhuǎn)化。如開始為火盛氣逆，迫血妄行，但在反復(fù)出血之后，則會導(dǎo)致陰血虧損，虛火內(nèi)生;或因出血過多，血去氣傷，以致氣虛陽衰，不能攝血。因此，在有的情況下，陰虛火旺及氣虛不攝，既是引起出血的病理因素，又是出血所導(dǎo)致的結(jié)果。

要點(diǎn)三診斷與鑒別診斷

(一) 診斷依據(jù)

1.鼻衄

凡血白鼻道外溢而非因外傷、倒經(jīng)所致者，可診斷為鼻衄。

2.齒衄

血自齒齦或齒縫外溢，且排除外傷所致者，即可診斷為齒衄。

3.咳血

血由肺、氣道而來，經(jīng)咳嗽而出，或覺喉癢胸悶，一咳即出，血色鮮紅，或夾泡沫，或痰血相兼，痰中帶血。多有慢性咳嗽、痰喘、肺癆等病史。

4.吐血

發(fā)病急驟，吐血前多有惡心、胃脘不適、頭暈等癥。血隨嘔吐而出，常伴有食物殘?jiān)任竷?nèi)容物，血色多為咖啡色或紫暗色，也可為鮮紅色，大便色黑如漆，或呈暗紅色。有胃痛、脅痛、黃疸、癥積等病史。

5.便血

大便色鮮紅、暗紅或紫暗，甚至黑如柏油樣，次數(shù)增多。有胃腸或肝病病史。

6.尿血

小便中混有血液或夾有血絲，排尿時無疼痛。

7.紫斑

肌膚出現(xiàn)青紫斑點(diǎn)，小如針尖，大者融合成片，壓之不褪色。紫斑好發(fā)于四肢,尤以下肢為甚，常反復(fù)發(fā)作。重者可伴有鼻衄、齒衄、尿血、便血及崩漏。小兒及成人皆可患此病，但以女性為多見。

(二) 鑒別診斷

1.鼻衄

(1)內(nèi)科鼻衄與外傷鼻衄

因碰傷、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者，出血多在損傷的一側(cè)，且經(jīng)局部止血治療不再出血，沒有全身癥狀，與內(nèi)科所論鼻衄有別。

(2)內(nèi)科鼻衄與經(jīng)行衄血

經(jīng)行衄血又名倒經(jīng)、逆經(jīng)，其發(fā)生與月經(jīng)周期有密切關(guān)系，多于經(jīng)行前期或經(jīng)期出現(xiàn)，與內(nèi)科所論鼻衄機(jī)理不同。

2.齒衄

齒衄與舌衄:齒衄為血自齒縫、牙齦溢出;舌衄為血出自舌面，舌面上常有如針眼樣出血點(diǎn)，與齒衄不難鑒別。

3.咳血

(1)咳血與吐血

咳血與吐血血液均經(jīng)口出，但兩者截然不同。咳血是血由肺來，經(jīng)氣道隨咳嗽而出，血色多為鮮紅，常混有痰液，咳血之前多有咳嗽、胸悶、喉癢等癥狀，大量咳血后，可見痰中帶血數(shù)天，大便一般不呈黑色。吐血是血自胃而來，經(jīng)嘔吐而出，血色紫暗，常夾有食物殘?jiān)?，吐血之前多有胃脘不適或胃痛、惡心等癥狀，吐血之后無痰中帶血，但大便多呈黑色。

(2)咳血與鼻咽、齒齦、口腔出血

鼻咽部、齒齦及口腔其他部位出血的患者，常為純血或隨唾液而出，血量少，并有口腔、鼻咽部病變的相應(yīng)癥狀可尋，可與咳血相區(qū)別。

4.吐血

吐血與鼻腔、口腔及咽喉出血:吐血經(jīng)嘔吐而出，血色紫暗，夾有食物殘?jiān)?，常有胃病史。鼻腔、口腔及咽喉出血，血色鮮紅,不夾食物殘?jiān)谖骞倏谱鲇嘘P(guān)檢查即可明確具體部位。

5.便血

(1)便血與痢疾

痢疾初起有發(fā)熱、惡寒等癥，其便血為膿血相兼，且有腹痛、里急后重、肛門灼熱等癥。便血無里急后重，無膿血相兼,與痢疾不同。

(2)便血與痔瘡

痔瘡屬外科疾病，其大便下血特點(diǎn)為便時或便后出血，常伴有肛門異物感或疼痛，做肛門直腸檢查時，可發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔或外痔，與內(nèi)科所論之便血不難鑒別。

(3)遠(yuǎn)血與近血

便血之遠(yuǎn)近是指出血部位距肛門的遠(yuǎn)近而言。遠(yuǎn)血其病位在胃、小腸，血與糞便相混，血色如黑漆色或暗紫色。近血來自乙狀結(jié)腸、直腸、肛門，血便分開，或是便外裹血，血色多鮮紅或暗紅。

(4)腸風(fēng)與臟毒

兩者均屬便血。腸風(fēng)血色鮮澤清稀，其下如濺，屬風(fēng)熱為患。臟毒血色暗濁黏稠，點(diǎn)滴不暢，因濕熱(毒)所致。

6.尿血

尿血與血淋血淋與尿血均表現(xiàn)為血由尿道而出，兩者以小便時痛與不痛為鑒別要點(diǎn)，不痛者為尿血，痛(滴瀝刺痛)者為血淋。

尿血與石淋兩者均有血隨尿出。但石淋尿中時有砂石夾雜，小便澀滯不暢，時有小便中斷，或伴腰腹絞痛等癥，若砂石從小便排出則痛止，此與尿血不同。

7.紫斑

(1)紫斑與出疹

紫斑與出疹均有局部膚色的改變，紫斑呈點(diǎn)狀者需與出疹的疹點(diǎn)區(qū)別。紫斑隱于皮內(nèi)，壓之不褪色，觸之不礙手;疹高出于皮膚，壓之褪色，摸之礙手。且二者成因、病位均有不同。

(2)紫斑與溫病發(fā)斑

紫斑與溫病發(fā)斑，有時雖可類似，但兩者病情、病勢、預(yù)后迥然有別。溫病發(fā)斑發(fā)病急驟，常伴有高熱煩躁、頭痛如劈、昏狂譫語、四肢抽搐、鼻衄、齒衄、便血、尿血、舌質(zhì)紅絳等，病情險惡多變。雜病發(fā)斑(紫斑)一般不如溫病發(fā)斑急驟，常有反復(fù)發(fā)作史，也有突然發(fā)生者，雖時有熱毒亢盛表現(xiàn)，但一般舌不紅絳，不具有溫病傳變急速的特點(diǎn)。(3) 紫斑與丹毒丹毒屬外科皮膚病，以皮膚色紅如紅丹得名，輕者壓之褪色，重者壓之不褪色，但其局部皮膚灼熱腫痛，與紫斑有別。

8.血證主要類證的鑒別

血證以出血為突出表現(xiàn)，隨其病因、病位的不同，原有疾病的不同，癥狀及體征有火熱亢盛、陰虛火旺及氣虛不攝之分，所以掌握這三種證候的特征，對于血證的辨證論治具有重要意義。

(1)熱盛迫血證

多發(fā)生在血證的初期，大多起病較急，出血的同時，伴有發(fā)熱，煩躁，口渴欲飲，便秘，尿黃，舌質(zhì)紅，苔黃少津，脈弦；小便數(shù)或滑數(shù)等癥。

(2)陰虛火旺證

一般起病較緩，或由熱盛迫血證遷延轉(zhuǎn)化而成。表現(xiàn)為反復(fù)出血，伴有口干咽燥，顴紅，潮熱盜汗，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)等癥。

(3)氣虛不攝證

多見于病程較長，久病不愈的出血患者。表現(xiàn)為起病較緩，反復(fù)出血，伴有神情倦怠，心悸，氣短懶言，頭暈?zāi)垦?，食欲不振，面色蒼白或萎黃，舌質(zhì)淡，脈弱等癥。

要點(diǎn)四辨證論治

(一) 辨證要點(diǎn)

首先辨病證的不同。如從口中吐出的血液，有吐血與咳血之分；小便出血有尿血與血淋之別；大便下血則有便血、痔瘡之異。應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、病史等加以鑒別。

其次辨病變臟腑。同一血證，可以由不同的臟腑病變而引起。例如同屬鼻衄，但病變臟腑有在肺、在胃、在肝的不同；吐血有病在胃及病在肝之別；齒衄有病在胃及在腎之分；尿血則有病在膀胱、腎或脾的不同。

再次辨證候之虛實(shí)。一般初病多實(shí)，久病多虛；由火熱迫血所致者屬實(shí)，由陰虛火旺、氣虛不攝甚至陽氣虛衰所致者屬虛。

(二) 治療原則

對血證的治療可歸納為治火、治氣、治血三個原則。實(shí)火當(dāng)清熱瀉火，虛火當(dāng)滋陰降火；實(shí)證當(dāng)清氣降氣，虛證當(dāng)補(bǔ)氣益氣；另要適當(dāng)?shù)剡x用涼血止血、收斂止血或祛瘀止血的方藥。應(yīng)針對各種血證的病因病機(jī)及損傷臟腑的不同，結(jié)合證候虛實(shí)及病情輕重而辨證論治。

(三) 證治分類

以下分別敘述鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑七種血證的辨證論治。

1.鼻衄

鼻腔出血，稱為鼻衄，它是血證中最常見的一種，鼻衄多由火熱迫血妄行所致，其中以肺熱、胃熱、肝火為常見，但也可因陰虛火旺所致。另有少數(shù)病人，可由正氣虧虛，血失統(tǒng)攝引起。

(1)熱邪犯肺證

證候：鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身熱，惡風(fēng)，頭痛，咳嗽，痰少等癥，舌質(zhì)紅，苔薄，脈數(shù)。

證機(jī)概要：燥熱傷肺，血熱妄行，上溢清竅。

治法：清泄肺熱，涼血止血。

代表方：桑菊飲加減。

常用藥：桑葉、菊花、薄荷、連翹、桔梗、杏仁、甘草、蘆根、丹皮、白茅根、旱蓮草、側(cè)柏葉。

加減：肺熱盛而無表證者，去薄荷、桔梗，加黃芩、梔子清泄肺熱；陰傷較甚，口、鼻、咽干燥顯著者，加玄參、麥冬、生地養(yǎng)陰潤肺。

(2)胃熱熾盛證

證候：鼻衄，或兼齒衄，血色鮮紅，口渴欲飲，鼻干，口干臭穢，煩躁，便秘，舌紅，苔黃，脈數(shù)。

證機(jī)概要：胃火上炎，迫血妄行。

治法：清胃瀉火，涼血止血。

代表方：玉女煎加減。

常用藥：石膏、知母、地黃、麥冬、牛膝、大薊、小薊、白茅根、藕節(jié)。

加減：熱勢甚者，加山梔、丹皮、黃芩清熱瀉火；大便秘結(jié)，加生大黃泄熱；陰傷較甚，口渴，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)者，加天花粉、石斛、玉竹養(yǎng)胃生津。

(3)肝火上炎證

證候：鼻衄，頭痛，目眩，耳鳴，煩躁易怒，兩目紅赤，口苦，舌紅，脈弦數(shù)。

證機(jī)概要：火熱上炎，追血妄行，上溢清竅。

治法：清肝瀉火，涼血止血。

代表方：龍膽瀉肝湯加減。

常用藥：龍膽草、梔子、黃苓、木通、澤瀉、車前子、生地、白茅根、蒲黃、大薊、小薊、藕節(jié)。

加減：若陰液虧耗，口鼻干燥，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)者，可去車前子、澤瀉、當(dāng)歸，酌加玄參、麥冬、女貞子、旱蓮草滋陰涼血止血；陰虛內(nèi)熱，手足心熱，加玄參、龜甲、地骨皮、知母滋陰清熱。

(4)氣血虧虛證

證候：鼻衄，血色淡紅，或兼齒衄、肌衄，神疲乏力，面色?白，頭暈，耳鳴，心悸，夜寐不寧，舌質(zhì)淡，脈細(xì)無力。

證機(jī)概要：氣虛不攝，血溢清竅，血去氣傷，氣血兩虧。

治法：補(bǔ)氣攝血。

代表方：歸脾湯加減。

常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃芪、酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉、木香、阿膠、仙鶴草、茜草。

對以上各種證候的鼻衄，除內(nèi)服湯藥治療外，鼻衄當(dāng)時，應(yīng)結(jié)合局部用藥治療，以期及時止血?？蛇x用：①局部用云南白藥止血。②用棉花蘸青黛粉塞入鼻腔止血。③用濕棉條蘸塞鼻散(百草霜15克，龍骨15克，枯礬6克，共研極細(xì)末)塞鼻等。

2.齒衄

齒齦出血稱為齒衄，又稱為牙衄、牙宜。以陽明經(jīng)脈入于齒齦，齒為骨之余，故齒衄主要與胃腸及腎的病變有關(guān)。

(1)胃火熾盛證

證候：齒衄，血色鮮紅，齒齦紅腫疼痛，頭痛，口臭，舌紅，苔黃，脈洪數(shù)。

證機(jī)概要：胃火內(nèi)熾，循經(jīng)上犯，灼傷血絡(luò)。

治法：清胃瀉火，涼血止血。

代表方：加味清胃散合瀉心湯加減。

常用藥：生地、丹皮、水牛角、大黃、黃連、黃芩、連翹、當(dāng)歸、甘草、白茅根、大薊、小薊、藕節(jié)。

加減：煩熱，口渴者，加石膏、知母清熱除煩。

(2)陰虛火旺證

證候：齒衄，血色淡紅，起病較緩，常因受熱及煩勞而誘發(fā)，齒搖不堅(jiān)，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。

證機(jī)概要：腎陰不足，虛火上炎，絡(luò)損血溢。

治法：滋陰降火，涼血止血。

代表方：六味地黃丸合茜根散加減。

常用藥：熟地黃、山藥、山茱萸、茯苓、丹皮、澤瀉、茜草根、黃芩、側(cè)柏葉、阿膠。

加減：可酌加白茅根、仙鶴草、藕節(jié)以加強(qiáng)涼血止血的作用。虛火較甚而見低熱、手足心熱者，加地骨皮、白薇、知母清退虛熱。

3.咳血

血由肺及氣管外溢，經(jīng)口而咳出，表現(xiàn)為痰中帶血，或痰血相兼，或純血鮮紅，間夾泡沫，均稱為咳血，亦稱為嗽血或咯血。

(1)燥熱傷肺證

證候：喉癢咳嗽，痰中帶血，口干鼻燥，或有身熱，舌質(zhì)紅，少津，苔薄黃，脈數(shù)。

證機(jī)概要：燥熱傷肺，肺失清肅，肺絡(luò)受損。

治法：清熱潤肺，寧絡(luò)止血。

代表方：桑杏湯加減。

常用藥：桑葉、梔子、淡豆豉、沙參、梨皮、貝母、杏仁、白茅根、茜草、藕節(jié)、側(cè)柏葉。

加減：兼見發(fā)熱、頭痛、咳嗽、咽痛等癥，為風(fēng)熱犯肺，加銀花、連翹、牛蒡子以辛涼解表，清熱利咽；津傷較甚，而見干咳無痰，或痰黏不易咳出，苔少，舌紅乏津者，可加麥冬、玄參、天冬、天花粉等養(yǎng)陰潤燥；熱勢較甚，咳血較多者，加連翹、黃芩、白茅根、蘆根、三七粉(沖服)。

(2)肝火犯肺證

證候：咳嗽陣作，痰中帶血或純血鮮紅，胸脅脹痛，煩躁易怒，口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

證機(jī)概要：木火刑金，肺失清肅，肺絡(luò)受損。

治法：清肝瀉肺，涼血止血。

代表方：瀉白散合黛蛤散加減。

常用藥：青黛、黃芩、桑白皮、地骨皮、海蛤殼、甘草、旱蓮草、白茅根、大薊、小薊。

加減：肝火較甚，頭暈?zāi)砍啵臒┮着?，加丹皮、梔子清肝瀉火。若咳血量較多，純血鮮紅，可用犀角地黃湯加三七粉沖服，以清熱瀉火，涼血止血。

(3)陰虛肺熱證

證候：咳嗽痰少，痰中帶血，或反復(fù)咳血，血色鮮紅，口干咽燥，顴紅，潮熱盜汗，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。

證機(jī)概要：虛火灼肺，肺失清肅，肺絡(luò)受損。

治法：滋陰潤肺，寧絡(luò)止血。

代表方：百合固金湯加減。

常用藥：百合、麥冬、玄參、生地、熟地、當(dāng)歸、白芍、貝母、甘草、白及、藕節(jié)、白茅根、茜草。

加減：本證可合用十灰散涼血止血。反復(fù)及咳血量多者，加阿膠、三七養(yǎng)血止血；潮熱，顴紅者，加青蒿、鱉甲、地骨皮、白薇等清退虛熱；盜汗加糯稻根、浮小麥、五味子、牡蠣等收斂固澀。

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中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——血證（一）