中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——血證詳解  
 
細(xì)目一：概述 ； 
 
  一、血證的概念及源流 ；  

1.血證的概念；

 
  凡由多種原因，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚，所形成的疾患，統(tǒng)稱為血證。   ；

2.血證的源流

 
  《內(nèi)經(jīng)》對(duì)血的生理及病理有較深入的認(rèn)識(shí)。有關(guān)篇章對(duì)血溢、血泄、衄血、咳血、嘔血、溺血、溲血、便血等病證作了記載，并對(duì)引起出血的原因及部分血證的預(yù)后有所論述。《金匱要略》最早記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療吐血、便血的方劑?！吨T病源候論》將血證稱為血病?！秱浼鼻Ы鹨健肥蛰d至今仍廣泛應(yīng)用的犀角地黃湯?！夺t(yī)學(xué)正傳》率先將各種出血病證歸納在一起。并以“血證”之名概之。《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》提出了著名的治吐血三要法，強(qiáng)調(diào)了行血、補(bǔ)肝、降氣在治療吐血中的重要作用?！毒霸廊珪?shū)》將血證的病機(jī)概括為“火盛”及“氣虛”兩個(gè)方面。《血證論》是論述血證的專書(shū)，提出了止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血的治血四法。  
  

二、血證常見(jiàn)病證鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑的概念 
  鼻腔出血，稱為鼻衄。齒齦出血稱為齒衄，又稱為牙衄、牙宣。血由肺及氣管外溢，經(jīng)口而咳出，表現(xiàn)為痰中帶血，或痰血相兼，或純血鮮紅，間夾泡沫，均稱為咳血，亦稱為嗽血或咯血。血由胃來(lái)，經(jīng)嘔吐而出，血色紅或紫黯，常夾有食物殘?jiān)?，稱為吐血，亦稱為嘔血。便血系胃腸脈絡(luò)受損，出現(xiàn)血液隨大便而下，或大便呈柏油樣為主要臨床表現(xiàn)的病證。小便中混有血液，甚或伴有血塊的病證，稱為尿血。血液溢出于肌膚之間，皮膚表現(xiàn)青紫斑點(diǎn)或斑塊的病證，稱為紫斑，亦有稱為肌衄及葡萄疫者。  
  

三、《血證論》、《景岳全書(shū)》、《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》關(guān)于血證病機(jī)、治則的論述 ；

  《血證論》是論述血證的專書(shū)，對(duì)各種血證的病因病機(jī)、辨證論治有許多精辟論述，該書(shū)所提出的止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血的治血四法，確實(shí)是通治血證之大綱。 
  《景岳全書(shū)·血證》對(duì)血證的內(nèi)容作了比較系統(tǒng)的歸納，將引起出血的病機(jī)提綱挈領(lǐng)地概括為“火盛”及“氣虛”兩個(gè)方面。 
  《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記·吐血》提出了著名的治吐血三要法，強(qiáng)調(diào)了行血、補(bǔ)肝、降氣在治療吐血中的重要作用。  
  

四、血證與西醫(yī)病名的關(guān)系；

 
  西醫(yī)學(xué)中多種急、慢性疾病所引起的出血，包括某些系統(tǒng)的疾?。ㄈ绾粑⑾?、泌尿系統(tǒng)疾?。┯谐鲅Y狀者，以及造血系統(tǒng)病變所引起的出血性疾病，均可參考本節(jié)辨證論治。     

細(xì)目二：病因病機(jī)；  
 
  一、血證的常見(jiàn)病因 
  內(nèi)因：情志過(guò)極，飲食不節(jié)，勞欲體虛，久病之后（久病陰傷、氣虛、血瘀）。

外因：感受外邪，以熱邪及濕熱所致者為多。  
  

二、血證的基本病機(jī)及轉(zhuǎn)化；

 
  血證的病位：根據(jù)出血部位，分屬不同臟腑。共同的病機(jī)可以歸結(jié)為火熱熏灼、迫血妄行及氣虛不攝、血溢脈外兩類。病理性質(zhì)：由火熱亢盛所致者屬于實(shí)證；由陰虛火旺及氣虛不攝所致者，則屬于虛證。虛實(shí)常發(fā)生轉(zhuǎn)化。如開(kāi)始為火盛氣逆，迫血妄行，但在反復(fù)出血之后，則會(huì)導(dǎo)致陰血虧損，虛火內(nèi)生；或因出血過(guò)多，血去氣傷，以致氣虛陽(yáng)衰，不能攝血。因此，有時(shí)陰虛火旺及氣虛不攝，既是引起出血的病理因素，又是出血所導(dǎo)致的結(jié)果。此外，出血之后，離經(jīng)之血，留積體內(nèi)，蓄結(jié)而為瘀血，妨礙新血的生長(zhǎng)及氣血的正常運(yùn)行。     

細(xì)目三：診斷和類證鑒別  ；
 
  一、各類血證的診斷要點(diǎn)；   

（一）鼻衄；

 
  凡血自鼻道外溢而非因外傷、倒經(jīng)所致者，均可診斷為鼻衄。   

（二）齒衄；

 
  血自齒齦或齒縫外溢，且排除外傷所致者，即可診斷為齒衄。   

（三）咳血；

 
  1.血由肺、氣道而來(lái)，經(jīng)咳嗽而出，或覺(jué)喉癢胸悶，一咯即出，血色鮮紅，或夾泡沫，或痰血相兼、痰中帶血。 
  2.多有慢性咳嗽、痰喘、肺癆等病史。   

（四）吐血；

 
  L發(fā)病急驟，吐血前多有惡心、胃脘不適、頭暈等癥。 
  2.血隨嘔吐而出，常伴有食物殘?jiān)任竷?nèi)容物，血色多為咖啡色或紫暗色，也可為鮮紅色，大便色黑如漆，或呈暗紅色。 
  3.有胃痛、脅痛、黃疸、癥積等病史。   

（五）便血；

 
  1.大便色鮮紅、暗紅或紫暗，甚至黑如柏油樣，次數(shù)增多。   

2.有胃腸或肝病病史。   

（六）尿血；

 
  小便中混有血液或夾有血絲，排尿時(shí)無(wú)疼痛。   

（七）紫斑；

 
  1.肌膚出現(xiàn)青紫斑點(diǎn)，小如針尖，大者融合成片，壓之不褪色。   

2.紫斑好發(fā)于四肢，尤以下肢為甚，常反復(fù)發(fā)作。   

3.重者可伴有鼻衄、齒衄、尿血、便血及崩漏。   

4.小兒及成人皆可患此病，但以女性為多見(jiàn)。  
  

二、尿血與血淋的鑒別 
  血淋與尿血均表現(xiàn)為血由尿出，兩者以小便時(shí)痛與不痛為其鑒別要點(diǎn)，不痛者為尿血，痛（滴瀝刺痛）者為血淋。  
  

三、咳血與吐血的鑒別 
        咳血與吐血血液均經(jīng)口出，但兩者截然不同。   咳血是血由肺來(lái)，經(jīng)氣道隨咳嗽而出，血色多為鮮紅，?；煊刑狄海妊岸嘤锌人?、胸悶、喉癢等癥狀，大量咳血后，可見(jiàn)痰中帶血數(shù)天，大便一般不呈黑色； 
  吐血是血自胃而來(lái)，經(jīng)嘔吐而出，血色紫暗，常夾有食物殘?jiān)?，吐血之前多有胃脘不適或胃痛、惡心等癥狀，吐血之后無(wú)痰中帶血，但大便多呈黑色。  
  

四、便血之遠(yuǎn)血與近血的鑒別   遠(yuǎn)血其位在胃、小腸（上消化道），血與糞便相混，血色如黑漆色或黯紫色。   近血來(lái)自乙狀結(jié)腸、直腸、肛門(mén)（下消化道），血便分開(kāi)，或便外裹血，色多鮮紅或黯紅。  
  

五、紫斑與出疹、丹毒的鑒別；

   1.與出疹相鑒別：紫斑與出疹均有局部膚色的改變，紫斑呈點(diǎn)狀者需與出疹的疹點(diǎn)區(qū)別。紫斑隱于皮內(nèi)，壓之不褪色，觸之不礙手；疹高出于皮膚，壓之褪色，摸之礙手。且二者成因、病位均有不同。 
  

2.與丹毒相鑒別：丹毒屬外科皮膚病，以皮膚色紅如丹得名，輕者壓之褪色，重者壓之不褪色，但其局部皮膚灼熱腫痛與紫斑有別。     

細(xì)目四：辨證論治  
 
  一、血證的治療原則，即治火、治氣和治血 ，血證的治療可歸納為治火、治氣、治血三個(gè)原則。 
  1.治火：火熱熏灼，損傷脈絡(luò)，是血證最常見(jiàn)的病機(jī)，應(yīng)根據(jù)證候虛實(shí)的不同，實(shí)火當(dāng)清熱瀉火，虛火當(dāng)滋陰降火。 
  2.治氣：氣為血帥，氣能統(tǒng)血，血與氣休戚相關(guān)，實(shí)證當(dāng)清氣降氣，虛證當(dāng)補(bǔ)氣益氣。   

3.治血：要達(dá)到治血的目的，最主要的是根據(jù)各種證候的病因病機(jī)進(jìn)行辨證論治，其中包括適當(dāng)?shù)剡x用涼血止血、收斂止血或活血止血之法。  
  

二、鼻衄、咳血、吐血、便血、尿血等的常見(jiàn)證候的主癥、治法和方藥        

（一）鼻衄 ；

  1.熱邪犯肺證； 
  主癥：鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身熱、咳嗽、痰少等癥，舌質(zhì)紅，苔薄，脈數(shù)。   

治法：清泄肺熱，涼血止血。   

代表方：桑菊飲加減。 
  常用藥：桑葉、菊花、薄荷、連翹、桔梗、杏仁、甘草、蘆根、丹皮、茅根、旱蓮草、側(cè)柏葉。 
  

2.胃熱熾盛證； 
  主癥：鼻衄，或兼齒衄，血色鮮紅，口渴欲飲，鼻干，口干臭穢，煩躁，便秘，舌紅，苔黃，脈數(shù)。 
  治法：清胃瀉火，涼血止血。   

代表方：玉女煎加減。 
  常用藥：石膏、知母、地黃、麥冬、牛膝、大薊、小薊、白茅根、藕節(jié)。   

3.肝火上炎證； 
  主癥：鼻衄，頭痛，目眩，耳鳴，煩躁易怒，兩目紅赤，口苦，舌紅，脈弦數(shù)。   治法：清肝胃火，涼血止血。   ；

代表方：龍膽瀉肝湯加減。 
  常用藥：龍膽草、柴胡、梔子、黃芩、澤瀉、車前子、生地、當(dāng)歸、甘草、白茅根、蒲黃、大薊、小薊、藕節(jié)。   

4.氣血虧虛證 ；
  主癥：鼻衄，或兼齒衄、肌衄，神疲乏力，面色 白，頭暈，耳鳴，心悸，夜寐不寧，舌質(zhì)淡，脈細(xì)無(wú)力。   ；

治法：補(bǔ)氣攝血。   

代表方：歸脾湯加減。 
  常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃芪、酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉、木香、阿膠、仙鶴草、茜草。   

（二）咳血 ；

  1.燥熱傷肺證； 
  主癥：喉癢咳嗽，痰中帶血，口干鼻燥，或有身熱，舌質(zhì)紅，少津，苔薄黃，脈數(shù)。   

治法：清熱潤(rùn)肺，寧絡(luò)止血。  

 代表方：桑杏湯加減。 
  常用藥：桑葉、梔子、豆豉、沙參、梨皮、浙貝母、杏仁、白茅根、茜草、藕節(jié)、側(cè)柏葉。 
  

2.肝火犯肺證； 
  主癥：咳嗽陣作，痰中帶血或純血鮮紅，胸脅脹痛，煩躁易怒，口苦，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。 
  治法：清肝瀉火，涼血止血。   

代表方：瀉白散合黛蛤散加減。 
  常用藥：青黛、黃芩、桑白皮、地骨皮、海蛤殼、甘草、旱蓮草、白茅根、大薊、小薊。   3.

3，陰虛肺熱證 
  主癥：咳嗽痰少，痰中帶血或反復(fù)咳血，血色鮮紅，口干咽燥，顴紅，潮熱盜汗，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。 
  治法：滋陰潤(rùn)肺，寧絡(luò)止血。   

代表方：百合固金湯加減。 
  常用藥：百合、麥冬、玄參、生地、熟地、當(dāng)歸、白芍、川貝母、甘草、白及、藕節(jié)、白茅根、茜草。   

（三）吐血；   

1.胃熱壅盛證 
  主癥：脘腹脹悶，甚則作痛，吐血色紅或紫黯，常夾有食物殘?jiān)诔?，便秘，大便色黑，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。   

治法：清胃瀉火，化瘀止血。  

 代表方：瀉心湯合十灰散加減。 
  常用藥：黃芩、黃連、大黃、丹皮、梔子、大薊、小薊、側(cè)柏葉、茜草根、白茅根、棕櫚皮。 
  

2.肝火犯胃證 
  主癥：吐血色紅或紫黯，口苦脅痛，心煩易怒，寐少夢(mèng)多，舌質(zhì)紅絳，脈弦數(shù)。   

治法：瀉肝清胃，涼血止血。   

代表方：龍膽瀉肝湯加減。 
  常用藥：龍膽草、柴胡、黃芩、梔子、澤瀉、車前子、生地、當(dāng)歸、白茅根、藕節(jié)、旱蓮草、茜草。  

 3.氣虛血溢證； 
  主癥：吐血纏綿不止，時(shí)輕時(shí)重，血色暗淡，神疲乏力，心悸氣短，面色蒼白，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。 
  治法：健脾益氣攝血。  

 代表方：歸脾湯加減。 
  常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃芪、酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉、木香、阿膠、仙鶴草、炮姜炭、白及、烏賊骨。

(四）便血 ;

  1.腸道濕熱證; 
  主癥：便血色紅，大便不暢或稀溏，或有腹痛，口苦，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。  

 治法：清化濕熱，涼血止血。   

代表方：地榆散合槐角丸加減。 
  常用藥：地榆、茜草、槐角、梔子、黃芩、黃連、茯苓、防風(fēng)、枳殼、當(dāng)歸。   

2.氣虛不攝證; 
  主癥：便血色紅或紫黯，食少，體倦，面色萎黃，心悸，少寐，舌質(zhì)淡，脈細(xì)。   

治法：益氣攝血。   

代表方：歸脾湯加減。 
  常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃芪、酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉、木香、阿膠、槐花、地榆、仙鶴草。   

3.脾胃虛寒證; 
  主癥：便血紫黯，甚則黑色，腹部隱痛，喜熱飲，面色不華，神倦懶言，便溏，舌質(zhì)淡，脈細(xì)。 
  治法：健脾溫中，養(yǎng)血止血。   

代表方：黃土湯加減。 
  常用藥：灶心土、白術(shù)、附子、甘草、地黃、阿膠、黃芩、白及、烏賊骨、三七、花蕊石。 
  

（五）尿血;

   1.下焦熱盛證 
  主癥：小便黃赤灼熱，尿血鮮紅，心煩口渴，面赤口瘡，夜寐不安，舌質(zhì)紅，脈數(shù)。   

治法：清熱瀉火，涼血止血。  

 代表方：小薊飲子加減。 
  常用藥：小薊、生地、藕節(jié)、蒲黃、梔子、竹葉、滑石、甘草、當(dāng)歸。   

2.腎虛火旺證; 
  主癥：小便短赤帶血，頭暈耳鳴，神疲，顴紅潮熱，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。  

 治法：滋陰降火，涼血止血。   

代表方：知柏地黃丸加減。 
  常用藥：地黃、淮山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、丹皮、知母、黃柏、旱蓮草、大薊、小薊、藕節(jié)、蒲黃。   

3.脾不統(tǒng)血證; 
  主癥：久病尿血，甚或兼見(jiàn)齒衄、肌衄，食少，體倦乏力，氣短聲低，面色不華，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。 
  治法：補(bǔ)中健脾，益氣攝血 

  代表方：歸脾湯加減。 
  常用藥：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、黃芪、酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉、木香、熟地、阿膠、仙鶴草、槐花。   

4.腎氣不固證 ;
  主癥：久病尿血，血色淡紅，頭暈耳鳴，精神困憊，腰脊酸痛，舌質(zhì)淡，脈沉弱。   

治法：補(bǔ)益腎氣，固攝止血。  

 代表方：無(wú)比山藥丸加減。

     常用藥：熟地、山藥、山茱萸、懷牛膝、肉蓯蓉、菟絲子、杜仲、巴戟天、茯苓、澤瀉、五味子、赤石脂、仙鶴草、蒲黃、槐花、紫珠草。  
  

三、常見(jiàn)證候治療的加減變化 
  吐血胃熱壅盛，胃氣上逆，可加代赭石、竹茹、旋覆花和胃降逆；

熱傷胃陰，加麥冬、石斛、天花粉養(yǎng)胃生津；

肝火犯胃，脅痛甚者，加郁金、制香附理氣活絡(luò)定痛；

氣虛血溢，若氣損及陽(yáng)，脾胃虛寒，癥見(jiàn)膚冷、畏寒、便溏者，治宜溫經(jīng)攝血，可改用柏葉湯。   

便血腸道濕熱，若便血日久，濕熱未盡而營(yíng)陰已虧，應(yīng)清熱除濕，補(bǔ)益陰血，可選用清臟湯或臟連丸；

脾胃虛寒，陽(yáng)虛較甚，畏寒肢冷者，可加鹿角霜、炮姜、艾葉等溫陽(yáng)止血。     

細(xì)目五：預(yù)后  
 
  一、影響血證預(yù)后的三個(gè)因素 ,血證的預(yù)后，主要與下述三個(gè)因素有關(guān)：

1.是引起血證的原因，一般來(lái)說(shuō)，外感易治，內(nèi)傷難治，新病易治，久病難治。

2,是與出血量的多少密切有關(guān)。出血量少者病輕，出血量多者病重，甚至形成氣隨血脫的危急重病。

3,是與兼見(jiàn)癥狀有關(guān)。出血而伴有發(fā)熱、咳喘、脈數(shù)等癥者，一般病情較重。  
  

二、吐血嚴(yán)重的預(yù)后 
  吐血若出血過(guò)多，導(dǎo)致氣隨血脫，表現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、汗出、脈微等癥，預(yù)后較差，亟當(dāng)用獨(dú)參湯等益氣固脫，并結(jié)合西醫(yī)方法積極救治。