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【一般資料】 男性，30歲，職員 【主訴】 間斷腹痛伴口腔潰瘍1月余 【現(xiàn)病史】 患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，呈陣發(fā)性腹痛，主要為下腹痛，飽餐后明顯，偶伴惡心、嘔吐，無反酸、燒心，伴里急后重感，伴口腔潰瘍，伴便秘，2-3天1次大便，無外陰潰瘍，無關(guān)節(jié)痛，無皮膚紅斑，無虹膜炎，不伴肛門口膿腫、竇道，于2021-11-1就診于**市人民醫(yī)院行胃鏡檢查示慢性非萎縮性胃炎伴糜爛，行腸鏡檢查示回盲瓣呈唇狀，受壓，可見一不整形潰瘍，基地不平，覆白苔，環(huán)周隆起，取檢4塊，鏡下診斷；回盲部潰瘍性質(zhì)待查。建議患者上級醫(yī)院診治，患者于2021-11-8入住于**省腫瘤醫(yī)院，行腹部盆腔CT示1.回盲部及鄰近升結(jié)腸壁增厚，請結(jié)合腸鏡檢查，鄰近腸系膜多發(fā)稍大淋巴結(jié)。2.腸系膜根部散在稍大淋巴結(jié)。行腸鏡示升結(jié)腸可見粘膜缺陷凹陷，表面潰爛不平，覆白苔，周邊充血、水腫，質(zhì)脆，鉗除易出血。鏡檢：升結(jié)腸病變待診；病理：粘膜慢性炎伴潰瘍，粘膜層可見較多彌漫一致的淋巴細胞。免疫組化：見下。診斷為“炎癥性腸??？”，于2021-11-17出院，給予美沙拉嗪緩釋顆粒2袋/，4次/日口服3天后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)患者為求進步明確診治收住我科。自發(fā)病以來，患者精神、食欲、睡眠可，大小便正常，體重未見明顯變化。 【既往史】 患者2020年底出現(xiàn)腹痛，伴食欲降低，伴惡心、嘔吐，就診于霍州市人民醫(yī)院中醫(yī)診斷為“胃寒”，給予中藥治療(具體不詳)半個月癥狀消失。否認高血壓病史，否認糖尿病病史；否認腎臟病史，否認冠心病史，無腦血管意外疾病史。否認手術(shù)史；否認外傷史；否認輸血史，否認肝炎史，否認結(jié)核病史，無傳染病病史，預(yù)防接種史 【查體】 T:36.2℃，P:72次/分，R:20次/分，BP:130/82mmHg。一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體型中等，自主體位，自己步入病房，急性面容，表情安靜，意識清晰，精神狀態(tài)良好，查體合作。皮膚粘膜：色澤正常，皮膚彈性良好，皮膚無濕冷，無皮疹，無色素沉著，無出血點及瘀斑，未見肝掌、蜘蛛痣，無皮下結(jié)節(jié)，無潰瘍，無瘢痕。全身淋巴結(jié)腫大：雙側(cè)頸部、鎖骨上、腋下等淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸靜脈無充盈，肝頸靜脈反流征陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部：胸廓外形正常無畸形，胸廓對稱，胸壁靜脈充盈，無皮下氣腫，胸壁無壓痛，雙乳對稱，雙乳頭無凹陷，無乳頭溢液。肺臟：視診：兩側(cè)呼吸運動基本一致，呼吸節(jié)律均勻。觸診：語顫正常，未觸及胸膜摩擦音。叩診：雙肺叩診呈清音。聽診：兩肺呼吸音正常，未聞及干濕性羅音。心臟：視診：心前區(qū)無隆起。觸診：心尖搏動最強點位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無抬舉性搏動。叩診：心界臨界大致正常。聽診：心率72次/分，節(jié)律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。未聞及心包摩擦音。血管：橈動脈：節(jié)律齊，有脈搏短拙，血管緊張度正常。股動脈：動脈搏動正常，節(jié)律不齊，未聞及血管雜音。足背動脈：搏動正常。周圍血管征：無水沖脈，無槍擊聲，無往返雜音。腹部：視診：外形對稱，腹部平坦，可見腹式呼吸，無腹壁靜脈曲張，無腸形及胃腸蠕動波，無色素沉著，無皮疹。觸診：腹軟，腹壁緊張度正常，全腹無壓痛及反跳痛，未觸及腫塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性。叩診：肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴音正常，腸鳴音3~5次/分。肛門、直腸、外生殖器未檢查。脊柱生理彎曲存在，脊柱無壓痛，四肢活動自如，無畸形，肌力正常，雙下肢無水腫，關(guān)節(jié)無紅腫，無壓痛，雙側(cè)足背動脈搏動可，雙足觸覺、痛覺、壓力覺、位置覺對稱且正常。神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)生理性反射正常，雙側(cè)病理性反射未引出。 【輔助檢查】 胃鏡(2021-11-1市人民醫(yī)院)：慢性非萎縮性胃炎伴糜爛，腸鏡(2021-11-1市人民醫(yī)院)：示回盲瓣呈唇狀，受壓，可見一不整形潰瘍，基地不平，覆白苔，環(huán)周隆起，取檢4塊，鏡下診斷；回盲部潰瘍性質(zhì)待查。 腹部盆腔CT(2021-11-9省腫瘤醫(yī)院)：1.回盲部及鄰近升結(jié)腸壁增厚，請結(jié)合腸鏡檢查，鄰近腸系膜多發(fā)稍大淋巴結(jié)。2.腸系膜根部散在稍大淋巴結(jié)。腸鏡(2021-11-10省腫瘤醫(yī)院)：升結(jié)腸可見粘膜缺陷凹陷，表面潰爛不平，覆白苔，周邊充血、水腫，質(zhì)脆，鉗除易出血。鏡檢：升結(jié)腸病變待診；病理：粘膜慢性炎伴潰瘍，粘膜層可見較多彌漫一致的淋巴細胞。免疫組化：CD20(少許+)，CD3? 【初步診斷】 回盲部潰瘍性質(zhì)待查 【診斷依據(jù)】 癥狀：多次無明顯誘因反復(fù)發(fā)作腹痛，呈陣發(fā)性腹痛，主要為下腹痛，飽餐后明顯，偶伴惡心、嘔吐，無反酸、燒心，伴里急后重感 輔助檢查：腸鏡(2021-11-1市人民醫(yī)院)：示回盲瓣呈唇狀，受壓，可見一不整形潰瘍，基地不平，覆白苔，環(huán)周隆起，取檢4塊，鏡下診斷；回盲部潰瘍性質(zhì)待查。腹部盆腔CT(2021-11-9省腫瘤醫(yī)院)：1.回盲部及鄰近升結(jié)腸壁增厚，請結(jié)合腸鏡檢查，鄰近腸系膜多發(fā)稍大淋巴結(jié)。2.腸系膜根部散在稍大淋巴結(jié)。腸鏡(2021-11-10省腫瘤醫(yī)院)：升結(jié)腸可見粘膜缺陷凹陷，表面潰爛不平，覆白苔，周邊充血、水腫，質(zhì)脆，鉗除易出血。鏡檢：升結(jié)腸病變待診；病理：粘膜慢性炎伴潰瘍，粘膜層可見較多彌漫一致的淋巴細胞。免疫組化：CD20(少許+)，CD3? 【鑒別診斷】 1.阿米巴腸炎：病變主要侵犯右側(cè)結(jié)腸，也可累及左側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸潰瘍較深，邊緣潛行，潰瘍間的粘膜多屬正常。糞便或結(jié)腸鏡取潰瘍滲出物檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。血清抗阿米巴抗體陽性。阿米巴治療有效。 2.克羅恩?。–rohn病）：慢性起病，反復(fù)發(fā)作性右下腹或臍周痛，腹瀉，體重下降。特別是伴有腸梗阻，腹部壓痛，腹塊，腸痿，肛周病變，發(fā)熱等表現(xiàn)者應(yīng)考慮此病。克羅恩病的腹瀉般無肉眼血便，結(jié)腸鏡及X線檢查病變主要在回腸末段和鄰近結(jié)腸且病變呈節(jié)段性，非對稱性分布，可見阿弗他潰瘍或縱行潰瘍，鵝卵石樣改變，腸腔狹窄或腸壁僵硬，炎性息肉，病變間粘膜外觀正常。 3.腸結(jié)核：既往或現(xiàn)有腸外結(jié)核病史。臨床表現(xiàn)少有痿管，腹腔膿腫和肛門周圍病變。內(nèi)鏡檢查見病變主要涉及回盲部，可累及鄰近結(jié)腸。但節(jié)段性分布不明顯。潰瘍?yōu)闄M行，淺表而不規(guī)則?；顧z組織抗酸桿菌染色陽性有助腸結(jié)核診斷。干酪樣肉芽腫是腸結(jié)核的特征性病理組織學(xué)改變。PPD試驗強陽性，血清結(jié)核桿菌相關(guān)性抗原和抗體檢測陽性等傾向腸結(jié)核診斷。 4.結(jié)腸癌：多見于中年以后，經(jīng)直腸指檢?？捎|到腫塊，結(jié)腸鏡或x線劑灌腸檢查對鑒別診斷有價值，活檢可確診。但須注意看潰瘍性結(jié)腸炎也可發(fā)生結(jié)腸癌變。 5.腸易激綜合征：糞便可有粘液但無膿血，顯微鏡檢查正常，便隱血試驗陰性。結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變證據(jù)。 【診治經(jīng)過】 11月23日（入院第一天）入院病情評估：完善相關(guān)檢查。囑咐患者注意休息，給予少渣食或無渣飲食。給予患者美沙拉嗪（2gPoBid）抗炎治療,給予復(fù)方氨基酸注射液（18AA）12.5g ivgttQd以營養(yǎng)支持，給予酪酸梭菌活菌膠囊1.26gPoTid以補充腸道有益菌。 11月24日患者輕度腹痛，血常規(guī)、肝功能、腎功能、大致正常，繼續(xù)藥物治療。 11月25日檢查回報，腫瘤標(biāo)志物大致正常范圍，繼續(xù)目前藥物治療，另加致康膠囊0.9gPoTid，康復(fù)新液10mlPoTid。 11月26日行腸鏡檢查，腸鏡檢查時發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸多發(fā)大小約0.4-1.0cm廣基粘膜隆起，圈套切除6枚，APC切除1枚，并鈦夾(1+2)夾閉創(chuàng)面，未見活動性出血及穿孔征象。檢查過程順利，檢查前后患者無特殊不適。術(shù)后患者無明顯不適，安返病房，給予心電監(jiān)護、吸氧、抗感染、補液等對癥治療，同時囑患者禁飲食、床上大小便，注意有無明顯不適主訴。給予補液、營養(yǎng)支持，抗感染治療（注射用頭孢他啶2g ivgtt Q12h）11月29日患者為腸鏡下息肉切除術(shù)后第三天。查體：神志清楚，精神正常，自主體位，雙肺呼吸音清，未聞及干，濕性啰音，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，全腹無壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無浮腫。繼續(xù)心電監(jiān)護、吸氧、抗感染、補液等對癥治療，囑患者今日下午開始飲水、流質(zhì)飲食，進食后無腹痛、腹脹發(fā)生時明日開始雞蛋羹等軟質(zhì)飲食。 11-30患者訴進食后無腹痛、腹脹等發(fā)生。查體：神志清楚，精神正常，自主體位，雙肺呼吸音清，未聞及干，濕性啰音，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，全腹無壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無浮腫。輔助檢查：小腸CTE：1.雙肺下葉索條，右肺上葉鈣化灶。2.雙肺輕度墜積性改變。3.雙側(cè)胸腔少量積液。4.回盲部及鄰近升結(jié)腸壁輕度增厚、周圍淋巴結(jié)輕度腫大，炎性改變可能，請結(jié)合臨床及腸鏡檢查。5.結(jié)腸脾曲內(nèi)致密影，請結(jié)合臨床。6.副脾。HLA-B51基因檢測：陰性。腸鏡：升結(jié)腸近回盲部見巨大潰瘍，潰瘍面凹凸不平，病理：腸粘膜慢性炎。肝硬度：CAP：222:E:7.8kpa。碳13肝儲備：肝臟殘余功能正常。 12月1日患者無腹痛、腹瀉癥狀，無粘液膿血便，精神、食欲、睡眠可。體征：神志清楚，精神正常，自主體位，雙肺呼吸音清，未聞及干，濕性啰音，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，全腹無壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無浮腫。輔助檢查：小腸CTE：1.雙肺下葉索條，右肺上葉鈣化灶。2.雙肺輕度墜積性改變。3.雙側(cè)胸腔少量積液。4.回盲部及鄰近升結(jié)腸壁輕度增厚、周圍淋巴結(jié)輕度腫大，炎性改變可能，請結(jié)合臨床及腸鏡檢查。5.結(jié)腸脾曲內(nèi)致密影，請結(jié)合臨床。6.副脾。甲狀腺彩超：甲狀腺未見明顯異常。患者要求出院，經(jīng)主任醫(yī)師同意后出院。囑咐患者注意飲食清淡易消化，避免油膩食物，避免辛辣刺激性食物?；颊吣壳斑€未來院復(fù)查。 【診斷結(jié)果】 結(jié)腸炎 潰瘍性結(jié)腸炎 結(jié)腸息肉 【分析總結(jié)】 T淋巴細胞亞群比例失衡可造成細胞免疫調(diào)節(jié)失衡，是誘發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎(UC)的重要因素?？祻?fù)新液為美洲大蠊干燥蟲體經(jīng)乙醇提取制成的溶液，含多元醇類、氨基酸、小分子肽類及黏糖氨酸等成分，具有祛腐生肌、促進肉芽組織增生、促進血管新生、加速機體病損組織修復(fù)的再生、消除水腫和增強機體免疫的功能，可用于治療內(nèi)、外多種創(chuàng)面，促進愈合?？祻?fù)新液聯(lián)合口服美沙拉嗪腸溶片治療UC可改善患者的T淋巴細胞亞群的比例，調(diào)節(jié)機體的細胞免疫功能，促進病變恢復(fù)。炎性因子失衡是UC患者腸道產(chǎn)生炎性反應(yīng)的核心環(huán)節(jié)，促炎因子的升高將導(dǎo)致黏膜損傷，引起潰瘍的發(fā)生。。康復(fù)新液聯(lián)合口服美沙拉嗪腸溶片治療UC可調(diào)節(jié)抗炎因子與促炎因子的平衡，減輕因UC所致的炎性 
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