中醫(yī)名方 | 桃核承氣湯之腎病篇

仙鶴草中醫(yī)學堂 2022-01-17

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桃核承氣湯是《傷寒論》治療太陽蓄血證之方，“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”。原方由桃仁50粒、大黃4兩、桂枝2兩、炙甘草2兩、芒硝2兩組成。

糖尿病腎病

患者某，男，55歲。初診：糖尿病史1年余。1年前患者因尿中泡沫較多，于天津某三甲醫(yī)院查空腹血糖8.12mmol/L，尿蛋白（+++），糖化血紅蛋白9.73%，B超示雙腎、輸尿管及膀胱結構未見明顯異常，24h尿蛋白定量1.39g；診斷為2型糖尿病、2型糖尿病腎病，予降糖、改善腎循環(huán)及中藥湯劑等治療，病情好轉后出院。3天前患者尿中泡沫增多，今求治于黃老門診，刻下癥見：口干咽燥，多飲，乏力，多尿，尿中泡沫，舌紅苔薄黃，脈沉滑。查血糖9.99mmol/L，尿素氮13.10mmol/L，血肌酐125μmol/L，24h尿蛋白定量1.28g，纖維蛋白原4.17g/L。中醫(yī)診斷：腎衰病，消渴，尿濁。辨證：氣陰虧虛，瘀濁阻絡。治宜益氣養(yǎng)陰，泄?jié)嵬ńj，活血化瘀。方用參芪地黃湯合桃核承氣湯加減。處方：生黃芪30g，太子參30g，生地黃30g，山茱萸20g，山藥30g，蒼術30g，玄參30g，丹參30g，葛根30g，桃仁10g，桂枝10g，酒大黃10g，黃連10g，覆盆子30g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

二診：口干多飲消失，乏力減輕，尿中泡沫減少，舌紅苔薄黃，脈細弦。前方加土茯苓30g，鬼箭羽20g，土鱉蟲10g。14劑。

三診：乏力漸輕，足脛部陣發(fā)性刺痛，夜間尤甚，舌紅苔黃，脈細弦。查血糖 6.41mmol/L，尿素氮9.34mmol/L，血肌酐95μmol/L（正常），24h尿蛋白定量0.95g。前方加水蛭10g。14劑。后以上方加減續(xù)服半年余，諸癥緩解，腎功能正常。

按：本例系消渴病久，陰損氣耗，而致氣陰兩虛；久病入絡，氣血不暢，瘀濁阻絡，形成以氣陰兩虛為本，瘀濁阻絡為標的病機特點。黃老用參芪地黃湯合桃核承氣湯加減以益氣養(yǎng)陰，泄?jié)嵬ńj，活血化瘀，為黃老治療糖尿病腎病的常用方。方中生黃芪、太子參健脾益腎，生地黃、山茱萸、山藥、玄參、葛根養(yǎng)陰生津，蒼術健脾燥濕，丹參、桃仁、桂枝、酒大黃活血通絡，黃連清熱燥濕，覆盆子固精縮尿，全方標本兼顧，健脾益腎，除濕化瘀通絡。生黃芪與山藥、蒼術與玄參、丹參與葛根為黃老治療糖尿病之常用對藥。桃核承氣湯去芒硝為黃老經(jīng)驗用法，黃老認為芒硝咸寒，潤燥軟堅，一般多用于燥屎內(nèi)結，故棄用之。二診三診加土鱉蟲、水蛭等蟲類藥以化瘀通絡。蟲類藥的應用，是黃老治療腎病的一大特色，黃老認為糖尿病腎病出現(xiàn)大量尿蛋白以及多種并發(fā)癥時，為久病入絡，邪結腎絡隱曲之中，瘀血頑痰凝聚絡脈，此時，非蟲類藥不能入絡搜剔頑痰死血。

尿潴留

患者某，男，62歲。初診：慢性前列腺肥大4年余。7天前因誤服大量補腎保健藥，2天前患者突然出現(xiàn)小便不利，點滴難出，伴少腹疼痛，急赴某醫(yī)院診治，查血肌酐235μmol/L，予抗感染、利尿等方法而治之無效后，行導尿術效果亦欠佳。故求治于黃老門診，刻下癥見：小便不利，點滴不出，小腹脹滿疼痛，舌紅苔黃，大便秘結，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：急性腎功能衰竭，尿潴留，慢性前列腺肥大。中醫(yī)診斷：癃閉。辨證：瘀濁內(nèi)阻。治宜活血化瘀，通腑泄?jié)?，通利水道。方用桃核承氣湯加減。處方：桃仁12g，生大黃、桂枝、茯苓、牡丹皮、穿山甲、土鱉蟲、甘草各10g，川牛膝、王不留行各15g，琥珀粉（沖服）0.3g，敗醬草30g。5劑，水煎服，日1劑，早晚分服。服藥后小便通利，腎功能亦恢復正常，諸癥消失。1年后電話隨訪，未復發(fā)。

按：本例患者慢性前列腺肥大多年，誤食保健藥，大辛大熱之品，而致濕熱毒瘀蘊結下焦，閉阻水道形成癃閉；水道閉塞不通，濁毒不泄，內(nèi)聚傷腎，而出現(xiàn)急性腎功能損傷。黃老認為尿道梗阻既是發(fā)生腎功能衰竭的可逆性病因，又是加劇腎功能惡化的可逆性因素；前列腺肥大合并感染出現(xiàn)急性尿道梗阻時，中藥治療很有效。治宜活血化瘀，通腑泄?jié)?，通利水道?！端貑?/span>·標本病傳論》曰：“先病而后生中滿者治其標，先中滿而后煩心者治其本。人有客氣有同氣。小大不利治其標，小大利治其本”。李東垣在《珍珠囊補遺藥性賦》中亦云：“若有中滿，無問標本，先治其的滿，謂其急也；若中滿后有大小便不利，亦無問標本，先治療大小便，次治中滿，謂其尤急也”。故黃老用桃核承氣湯逐瘀通腑，加茯苓、牡丹皮活血化瘀，穿山甲、土鱉蟲峻猛之劑破血逐瘀，川牛膝、王不留行、琥珀粉利尿通淋，敗醬草清熱解毒通絡以急通水道。

局灶增生性IgA腎病

患者某，男，45歲。初診：2年前患者體檢時發(fā)現(xiàn)尿潛血陽性，血壓偏高，于天津某三甲醫(yī)院行腎穿刺活檢示：局灶增生性IgA腎病，予激素及降壓治療，病情控制欠佳。今患者為求中醫(yī)診治，刻下癥見：腰痛，乏力，尿中泡沫，舌紅苔少，脈沉滑。查尿常規(guī)示蛋白（++），潛血（+++），紅細胞計數(shù)15個/HP。西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎，局灶增生性IgA腎病。中醫(yī)診斷：尿血。辨證：少陽三焦樞機不利，脾腎虛損，濕濁瘀毒阻絡。治宜疏利少陽，益氣養(yǎng)陰，清熱利濕，解毒泄?jié)?，活血化瘀。方用腎絡寧合桃核承氣湯加減。處方：生黃芪30g，山茱萸15g，柴胡15g，黃芩10g，制首烏15g，菟絲子15g，丹參30g，鬼箭羽15g，土鱉蟲10g，桃仁10g，桂枝10g，酒大黃10g，甘草10g，砂仁10g，杜仲10g，白花蛇舌草30g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

二診：腰痛消失，乏力減輕，尿中泡沫減少，尿常規(guī)示蛋白（+），潛血（+），紅細胞計數(shù)10個/HP。舌紅苔少，脈沉滑。前方加石葦30g。14劑。

三診：諸癥消失，尿常規(guī)（-），舌紅苔少，脈沉滑。守原方續(xù)服2個月以鞏固療效。1年后電話隨訪，未復發(fā)。

按：系局灶增生性IgA腎病，屬中醫(yī)“尿血”范疇。黃老認為，局灶增生性IgA腎病為正虛邪戀膠結不解之證，病機關鍵在于“三焦樞機不利”。三焦樞機不利，氣化失司，易形成氣滯、濕聚、血瘀的病理，濕濁瘀血積于腎中，日久化熱蘊毒，進而令腎氣衰敗，而腎氣耗傷，濁邪不瀉，則三焦通行阻滯，氣化不行，故正虛與邪實長期并存，發(fā)為本病。黃老在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)少陽三焦氣化學說理論的基礎上，創(chuàng)新性地提出少陽三焦樞機不利為局灶增生性IgA腎病腎小球硬化病機關鍵，創(chuàng)立了以疏利少陽法為主，綜益氣養(yǎng)陰、清熱利濕、解毒泄?jié)?、活血化瘀為一體的治療大法。本案黃老用腎絡寧合桃核承氣湯加減治療，籍疏利少陽三焦，轉疏樞機以連接健脾補腎、益氣養(yǎng)陰、清熱利濕、解毒泄?jié)帷⒒钛鲋T法，以扶正祛邪。全方益氣養(yǎng)陰而不過于甘溫、滋膩，清熱利濕、解毒化瘀而不過于苦寒、峻猛。

主講人介紹

徐景藩：男，江蘇省吳江市人。江蘇中醫(yī)院主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學教授。1946年6月起從事中醫(yī)臨床工作，為全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師、江蘇省名中醫(yī)。全國白求恩獎章獲得者、全國著名中醫(yī)藥學家、首屆國醫(yī)大師稱號獲得者。