概念：

老年人，符合下列表現者即為老年難治性痛風：

特點：

1.病史長，藥物療效差，多數老年難治性痛風為中青年時期發(fā)病，痛風關節(jié)炎反復發(fā)作且對常規(guī)鎮(zhèn)痛藥療效不佳。

2.多病并存影響尿酸代謝，如有基礎腎臟病的老年痛風患者，腎臟排泄能力下降導致尿酸排泄減少，或因肝腎功能異常導致降尿酸藥物的使用存在禁忌，使患者血尿酸不易控制達標。

3.老年患者對痛風的個人管理認識較淺，往往只注重急性痛風癥狀的控制，而對于長期控制血尿酸水平達標的重要性并不重視，降尿酸治療不及時、依從性差。

4.老人由于多病并存而多藥并用，部分藥物影響降尿酸藥物的藥代動力學，影響降尿酸藥物的療效。如降壓藥物（如氫氯噻嗪、β受體阻斷劑）及治療結核病的吡嗪酰胺等，都同時有升高血尿酸的不良作用，可增加繼發(fā)性高尿酸血癥和痛風發(fā)生的風險。

5.藥物耐受性差，可能導致鎮(zhèn)痛藥及降尿酸對重要臟器的損傷而影響痛風治療。

治療策略：

1.基礎治療：

飲食控制：少食高嘌呤食物（如動物內臟），減少肉類及海產品（海魚、貝殼等）的攝入，但不必過分強調低嘌呤膳食；避免飲用啤酒、含糖蘇打水，多增加乳制品、蔬菜的攝入。

鼓勵多飲水，保證2000 ml/d 以上尿量，但合并心臟病的老年患者應警惕誘發(fā)急性心力衰竭的可能。

2.預防痛風石破潰感染

痛風患者痛風石破潰少有發(fā)生感染，但老年人營養(yǎng)及抵抗力低下，容易發(fā)生嚴重感染。痛風石破潰感染時，保持破潰部位清潔及護理至關重要。

3.痛風緩解期的治療

主要以控制血尿酸水平為主，而尿酸“持續(xù)達標”是難治性痛風治療的關鍵。“持續(xù)達標”含“持續(xù)”和“達標”兩層含義：

?持續(xù)：指降尿酸的持續(xù)，療程需數年、數十年乃至終身，病程越長，體內痛風石越多，降尿酸持續(xù)時間可能越長。

?達標：即“達到血尿酸控制標準”，通常對于伴有痛風石的患者，血尿酸應嚴格控制在300umol/L以下，才能保證痛風石的緩慢溶解；對于沒有痛風石的患者，血尿酸也應控制在360umol/L以下，以避免痛風性關節(jié)炎的反復發(fā)作。針對難治性痛風的患者，尿酸的控制更應嚴格，建議保持在240umol/L以下。

另外由于老年痛風患者合并癥比較多，在降尿酸藥物的使用過程中須密切關注藥物對其他疾病治療的影響。血尿酸持續(xù)達標的主要措施是藥物治療，臨床常用如下藥物：

1.別嘌呤醇：臨床上90%以上的患者的常規(guī)劑量為300mg/d，甚至更少，然而，多數研究顯示，長期中低劑量的別嘌醇降尿酸療效不佳，且不能降低致死性過敏綜合征的發(fā)生。別嘌醇的最高劑量可達（800～900）mg/d。有研究顯示，高劑量別嘌醇，可以增加療效，而副作用并無明顯增加，因此，對于老年難治性痛風患者，可以考慮適當增加別嘌醇的劑量，前提是在有條件的情況下按指南要求進行基因學檢測，以避免發(fā)生重癥皮疹等，另外有腎、肝功能損害的老年人應謹慎用藥。

2.苯溴馬?。撼Ｒ?guī)劑量50mg/d，降尿酸的有效率93.7%，溶解痛風石更快，療效更強，而且對腎功能不全患者的療效和正常者相同，適合老年患者服用。但血肌酐水平＞356umol/L或內生肌酐清除率＜20ml/min時禁用苯溴馬隆。

3.非布司他：作為抑制尿酸生成的新型藥物，可以顯著降低血尿酸水平，經多通道排泄，腎臟安全性高，而老年痛風患者多伴腎功能不全，因此建議將非布司他作為老年難治性痛風患者的首選藥物，但非布司他在內生肌酐清除率＜30ml/min時缺乏證據，應慎用。

4.普瑞凱希：作為促進尿酸分解的新藥，可以有效降低血尿酸、溶解痛風石，可用于傳統(tǒng)降尿酸治療無效的老年難治性痛風患者。

5.堿化尿液藥物：使尿pH值維持在6.2~6.8，有利于尿酸鹽結晶的溶解和排出。臨床上常用的堿化尿液的藥物有兩種，即碳酸氫鈉和枸櫞酸氫鉀鈉顆粒。碳酸氫鈉是傳統(tǒng)的堿化尿液的藥物，但是由于其含鈉的比例較高，長期應用易引起水鈉潴留、血壓升高，不太適合心功能不好或血壓高的老年患者，建議使用枸櫞酸鉀堿化尿液，安全性更高。

6.聯合治療：對于單一藥物無效或療效欠佳的患者，在沒有禁忌或不耐受的情況下可考慮聯合用藥，將抑制尿酸生成藥和促進尿酸排泄藥物聯合，令血尿酸盡快達標，比如別嘌醇加苯溴馬隆的降尿酸效果明顯優(yōu)于單用別嘌醇或苯溴馬?。槐戒羼R隆加非布司他作用明顯大于單用非布司他。

此外，臨床上還有一些藥物兼具降尿酸的作用，如氯沙坦和非諾貝特等藥物在降壓和降甘油三酯的同時可促進尿酸排泄；阿托伐他汀在降低血膽固醇水平的同時，也可通過抑制尿酸合成而使血尿酸降低；磺脲類藥物可促進尿酸的排泄，噻唑烷二酮類藥物可能通過減輕胰島素抵抗而降低血尿酸水平，達格列凈、卡格列凈等SGLT-2抑制劑能降低血尿酸水平。對于伴有高血壓、高脂血癥或糖尿病的老年患者，可以考慮使用這些藥物，起到一箭雙雕的效果。

提醒注意：降尿酸治療初期須預防痛風急性發(fā)作，可口服小劑量秋水仙堿或非甾體抗炎藥（NSAIDs），使用時要關注胃腸道、心血管、腎損傷等不良反應，有禁忌證或無效的患者建議小劑量強的松或強的松龍，全身治療效果不佳者，可考慮關節(jié)腔內注射短效糖皮質激素（限于僅累及1-2個大關節(jié)者），避免短期內重復使用；無痛風發(fā)作病史的HUA患者接受降尿酸治療時不推薦使用預防痛風發(fā)作藥物，但應告知有誘發(fā)痛風發(fā)作的風險。

4.痛風急性發(fā)作期的用藥選擇

痛風急性發(fā)作期治療主要是有效鎮(zhèn)痛。常用抗炎鎮(zhèn)痛藥包括：秋水仙堿、NSAIDs、糖皮質激素、IL-1B受體抑制劑（如利納西普）等。鎮(zhèn)痛藥物可單獨應用，根據疼痛程度的較重，必要時也可采取聯合用藥的方法：秋水仙堿加NSAIDs或秋水仙堿加口服激素；或關節(jié)腔內注射激素加口服激素或秋水仙堿。

秋水仙堿：首劑1.0mg，1小時后再用0.5mg，12小時后0.5mg，1-3次/d，療程不超過14天；合并慢性腎功能不全者根據腎小球濾過率調整劑量，eGFR 35-59ml/min，每日最大劑量0.5mg，eGFR 10-34ml/min，每日最大劑量0.5mg，隔日一次，eGFR<10ml/min應禁用；肝功能不全轉氨酶升高2.5倍以上時禁用。

NSAIDs：包括雙氯芬酸鈉、布洛芬、塞來昔布、依托考昔等，秋水仙堿無效時使用，老年人痛風使用時須特別關注胃腸道、心血管、肝、腎等方面的不良反應，對于合并冠心病、慢性腎功能不全（eGFR＜50ml/min）等慢性疾病應慎用或禁用；肝功能不全轉氨酶升高2.5倍以上時亦禁用。

糖皮質激素：強的松口服適用于秋水仙堿、NSAIDs治療無效或使用受限的患者或合并心腦血管疾病、腎功能不全者，0.5mg/kg/d，連續(xù)5-10天，直接停藥；或0.5mg/kg/d，使用2-5天，逐漸減量，7-10天停藥；合并肝功能不全時提倡局部治療。

IL-1受體拮抗劑：利納西普適用于NSAIDs、秋水仙堿或糖皮質激素治療無效的難治性急性痛風，或者當患者使用上述藥物有禁忌時。

最后強調對難治性痛風性患者進行合并癥治療，合并癥的改善有助于高尿酸血癥的控制和痛風癥狀的緩解。