28心絞痛——劉鶴一醫(yī)案

康某，女，42歲。患者有關(guān)節(jié)炎史20余年，風(fēng)濕性心臟聯(lián)合瓣膜病變13年，心絞痛史10余年，高血壓史6年。此次因高熱伴右拇指關(guān)節(jié)腫痛，以風(fēng)濕熱、風(fēng)心（聯(lián)合瓣膜病變）、冠狀動脈供血不足收入院。入院后，經(jīng)用激素、抗風(fēng)濕治療、內(nèi)服中藥后，熱迅速恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)腫痛亦除，血沉自128mm/h逐漸降至31mm/h。惟于入院后第6天起，心絞痛復(fù)發(fā)，甚則1日數(shù)發(fā)，雖用中西藥物多種治療，自7月31日至8月24日近1個月內(nèi)，心絞痛始終未能控制，乃邀余診治。診得舌淡，苔薄而干，脈弦數(shù)而帶硬。心痛徹背，背痛徹心，痛無定時。痛作則呼吸促，面色蒼，頭汗出，肢濕冷，痛去則一如常人，惟覺衰乏。此久病之人，熱病之后，不惟心陽不足，心陰亦已暗耗?？傆^前治，疏伐有余，益養(yǎng)不足。心陰宜滋養(yǎng)，心陽當(dāng)振通。寓補(bǔ)于通，寓疏于養(yǎng)，一味溫燥，恐難取效。方宜炙甘草湯。處方：炙甘草9g，桂枝6g，生地30g，黨參15g，麥冬15g，火麻仁12g，阿膠9g，紅棗10枚，生姜6g。以陳酒4兩，加水煮藥取汁服。服藥當(dāng)天心絞痛即得控制。嗣后即以此方善后，10月20日，氣色復(fù)常，欣然出院。

原按；生地黃、炙甘草、麥門冬為方中主藥，適當(dāng)重用。尤其是生地黃應(yīng)用至30-60g，病情較重者，用量還可增大。而且，方中火麻仁易以酸棗仁效果更佳。此外，還要注意隨癥加減：若偏于陰虛火旺者，則重用生地阿膠，去人參、桂枝、生姜，加苦參、龜甲、玳瑁；偏于心陽不振者，加瓜蔞、黃連、鮮竹瀝水；兼心絡(luò)瘀阻者，加丹參、川芎、赤芍。摘自：上海衛(wèi)生局，上海老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)選編，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1980：72.《經(jīng)方治驗(yàn)心血管疾病》

論：本案心絞痛，沒有結(jié)代心悸，所以辨證用炙甘草治愈，不容易。高熱，冠狀動脈，供血不足，算是一個提示。心痛徹背，背痛徹心，此也是烏頭赤石脂丸的主證。用經(jīng)方抓主癥，而當(dāng)出兩個經(jīng)方的主證時，如何辨別？另外炙甘草湯證，雖然主癥沒有胸痹疼痛，但有的醫(yī)案有，所以醫(yī)生會加活血化瘀的藥，也會加破壅降逆的藥。但脈結(jié)代的胸疼，加味諸藥，有點(diǎn)多余。結(jié)代為虛脈，病也虛證，區(qū)別于實(shí)脈之滑，也區(qū)別胸痹短氣的實(shí)證。

29心肌炎——劉弼臣醫(yī)案

呂某某，女，11歲。1978年5月30日初診。1977年1月患感冒后心悸，汗多，氣短，神疲等癥不除，經(jīng)某醫(yī)院心電圖檢查，診斷為病毒性心肌炎?？诜牡冒病⒕S生素B，維生素C，安定等藥。一年來，服藥后則心悸好轉(zhuǎn)，停藥后則心悸又作，甚則汗出，不能活動，特來門診求治?；颊咝募旅姘?，氣短神倦，口渴咽干。舌紅脈細(xì)。心率100次/分，心電圖示為竇性心律不齊。證屬病久氣虛，汗多陰傷，氣陰兩虧。治當(dāng)氣陰兩補(bǔ)，宗生脈散合炙甘草湯加減，緩圖為佳，不求速效。黨參9克麥冬9克五味子9克炙甘草6克 桂枝9克黃芪9克白芍9克阿膠9克（烊化）生姜2片 大棗5枚。先后共服藥60余劑，自覺癥狀消失，心電圖大致正常，基本告愈。（劉弼臣.中醫(yī)治療小兒病毒性心肌炎的體會.新醫(yī)藥學(xué)雜志，1979，（2）：3）

醫(yī)案解要：本案患者外感后出現(xiàn)心悸，經(jīng)治后時發(fā)時止，病有一年余，伴有氣短、神倦、汗出、口渴、咽干、舌紅脈細(xì)等氣陰兩虛之象，故劉氏治以氣陰雙補(bǔ)，用炙甘草湯合生脈散加減治之。方中減生地、麻仁之滋膩以防礙胃，酌加黃芪益氣，不求速效，緩圖為佳，先后服藥60劑，癥狀消失而告愈?！睹t(yī)經(jīng)方驗(yàn)案》

論：本案有一個汗出多，這個汗多，就是心火不降的癥狀。附子瀉湯也是汗多，其理是下寒逼上熱，心火不降，上熱逼蒸，別無去路，是必開其皮毛，泄而為汗，如是心下痞硬，而復(fù)惡寒汗出者，是其下寒已動，宜附子瀉心湯。從此方推理，無論有沒有下寒，只要是心火不降，都會上熱逼蒸，必開其皮毛，升泄為汗?！肚Ы稹分烁什轀翁搫?，汗出而悶，此汗出者，也是心火不降，蒸泄為汗。此汗出多者，就是火上泄之象。心火不降者，血脈虛空而脈結(jié)代也。

黃元御醫(yī)學(xué)研究

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639篇原創(chuàng)內(nèi)容

公眾號

30心肌炎——鄧鐵濤醫(yī)案

雷某，女，40歲。1997年7月1日入院。心慌、心悸、胸前區(qū)郁悶半月。患者于5月1日受涼感冒，頭痛鼻塞，自服康泰克等藥，癥狀消失，仍有咽部不適。半月前因過勞后出現(xiàn)心慌、心悸，胸前區(qū)郁悶不適，查心電圖示：偶發(fā)室性期前收縮。服心血康、肌苷等，癥狀未見緩解。3天后某醫(yī)院行動態(tài)心電圖示：顏發(fā)單純性期前收縮。診為病毒性心肌炎，予抗病毒口服液、抗生素及美西律等藥治療、療效不明顯，遂收入我院。自述胸悶，心慌心悸時作時止，疲倦乏力，睡眠差，納一般，二便調(diào)，舌淡暗邊有齒印，苔少、脈結(jié)代。檢查：神清，疲倦，雙肺未聞及干濕性噦音，心界不大，心率66次/分，律欠齊，可聞期前收縮2-3次/分，未聞及病理性雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、類風(fēng)濕因子、血沉均正常。彩色心臟BUS超聲：各房室腔均不大，各瓣膜形態(tài)及活動尚可，左室心肌、心尖部內(nèi)膜增厚，回聲增強(qiáng)，有瘢痕形成，運(yùn)動減弱。超聲診斷：心肌炎改變。ECT：靜態(tài)心肌顯像示心肌前壁病變。既往有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎史20年，經(jīng)治療病情穩(wěn)定；有慢性咽炎史20多年，且常復(fù)發(fā)；有青霉素、鏈霉素、海鮮等過敏史。西醫(yī)診斷：心肌炎，心律失常，額發(fā)室性期前收縮，中醫(yī)診斷：心悸。鄧教授四診合參，認(rèn)為證屬氣陰兩虛，痰瘀內(nèi)阻，治以扶正祛邪，補(bǔ)益氣陰，養(yǎng)心安神為主，佐以祛瘀通脈。方以炙甘草湯加減。處方：炙甘草、黨參各30g，生地、火麻仁（打）各20g，麥冬15g，阿膠（烊）10g，桂枝12g，大棗6枚，生姜9g.5劑，每日1劑，水煎服，配合中成藥寧心寶、生脈液、滋心陰口服液、燈盞花素片治療。

7月5日二診：精神好轉(zhuǎn)，偶有心慌、心悸、胸悶，胃納睡眠均可無口干，二便調(diào)，舌淡暗邊有齒印，苔薄白，脈澀。查體：心率81次/分，律欠齊，可聞期前收縮1-2次/分，心電圖示：大致正常。氣陰已復(fù)，痰瘀漸顯，治以益氣養(yǎng)陰，豁痰祛瘀通脈。處方：炙甘草、黨參、茯苓各30g，生地、丹參、火麻仁各20g，麥冬10g，阿膠10g，桂枝、桃仁、法半夏各12g，大棗6枚。4劑，每日1劑，水煎服。

7月9日三診：精神好，心慌、心悸、胸悶偶作，胃納、睡眠尚可，二便調(diào)，舌淡暗，苔稍膩，脈細(xì)澀。心率78次/分，律欠齊，可聞及期前收縮1-2次/分，此為養(yǎng)陰太過，痰瘀明顯，改益氣健脾，滌痰祛瘀通脈為治。處方：枳殼、橘紅各6g，白術(shù)、茯苓各15g，竹茹、炙甘草、法半夏各10g，太子參、五爪龍各30g，三七木（沖）3g，火麻仁（打）24g，丹參20g，每日1劑，水煎服。守方服2天，諸癥消失，胃納、睡眠尚可，二便調(diào)，舌淡紅苔薄，脈細(xì)。心率80次/分，律齊，24小時動態(tài)心電圖示：竇性心律，偶發(fā)性室性期前收縮，出院。

原按；心肌炎、心律失常、室性期前收縮表現(xiàn)為心慌、心悸、胸悶，屬中醫(yī)學(xué)心悸范疇，辨證屬于心氣虛為主的心悸、心慌，鄧?yán)铣Ｓ弥烁什轀委?。炙甘草湯原用治氣血不足，心陰陽虛之脈結(jié)代、心動悸證，與本例辨正相符。方中重用炙甘草甘溫補(bǔ)脾益氣，通經(jīng)脈，利血?dú)鉃橹魉帲蝗藚?、大棗補(bǔ)益中氣，化生氣血；桂枝、生姜辛甘，通陽復(fù)脈；又以阿膠、生地、麥冬、火麻仁滋陰養(yǎng)血，諸藥合用使陰陽得平，脈復(fù)而悸止。三診時鄧教授認(rèn)為除氣陰虛外，兼見痰瘀之實(shí)邪，若一味滋陰，恐有生痰助邪之謙，故陰復(fù)后，則將治法易為益氣滌痰祛瘀為主。以溫膽湯加減，意在益氣健脾，滌痰祛瘀，邪去則胸中清陽得以正位，心神得養(yǎng)而神自安，從而獲得良好療效。但仍留有炙甘草湯之太子參、火麻仁、炙甘草以助脈復(fù)，且防傷陰。摘自：邱仕君，鄧鐵濤醫(yī)案與研究，人民衛(wèi)生出版社，2009；102-103.《經(jīng)方治驗(yàn)心血管疾病》

31風(fēng)心病——柴瑞靄醫(yī)案

李某，女，40歲。1998年8月25日初診：閉經(jīng)10個月，曾經(jīng)婦科內(nèi)分泌檢查確診為卵巢早衰，采用性激素替代療法并服復(fù)方醋酸甲羥孕酮膠囊半年，陰道曾排出少量醬油色分泌物1次。曾患風(fēng)心病8年，并發(fā)心衰1年。查心電圖示：頻發(fā)室性早搏，期前收縮頻度約為12次/分鐘。伴有心悸胸悶。全身時有烘熱，顴赤，大便干燥，2-3日1次，舌紅偏暗、邊有瘀點(diǎn)、苔白，脈沉細(xì)結(jié)代。證屬心氣不足，心血虧虛，沖任干涸。治宜養(yǎng)心補(bǔ)血，方用炙甘草湯加味。藥用：炙甘草、太子參各12克，桂枝、生姜、阿膠各10g，生地黃38g，麥冬、火麻仁、炒棗仁、地骨皮各15g，大棗10枚。每日1劑，水煎服。

9月1日二診：服藥3日，月經(jīng)即來潮，量少色暗，無瘀血，伴有腰困。經(jīng)行4日方凈，陣發(fā)性心悸、胸悶、烘熱顴赤亦明顯減輕，繼以原方加丹參18g，隔日1劑。

10月1日三診：服藥1個月，月經(jīng)來潮，經(jīng)量偏少，余癥悉除，精神好轉(zhuǎn)。改服養(yǎng)血?dú)w脾湯緩補(bǔ)心脾，以培化源。1999年2月20日隨訪，月經(jīng)正常，心悸偶作。

原按；炙甘草湯原治陰血不足、心失所養(yǎng)、心陽不振、鼓動無力所致的脈結(jié)代，心動悸。柴氏用此方治療閉經(jīng)，是因?yàn)楸纠]經(jīng)病機(jī)為心血虧虛，心陽不振，血海失潤，沖任干涸以致經(jīng)水閉而不行。因此，用炙甘草湯既治閉經(jīng)，又治心悸，一舉兩得。全方滋養(yǎng)陰血，益氣復(fù)脈。陰陽氣血得復(fù)，血有所主，脈道充盈，血海得潤，經(jīng)水自能按月而至。摘自：王曉光，當(dāng)代名醫(yī)經(jīng)方應(yīng)用賞析.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：323-324.《經(jīng)方治驗(yàn)婦科疾病》

論：風(fēng)心病8年，閉經(jīng)10個月，心悸脈結(jié)代，這是營血枯竭之癥。心為君主，君主動則五臟皆動。血脈不充，是此病之根源。炙甘草湯，培中氣以生化氣血。此病能治愈，非常不易。最后心悸偶作，是還要繼續(xù)堅(jiān)持用。

32風(fēng)心病——門德純醫(yī)案

謝某，女，43歲，患者心悸、短氣、心煩失眠，關(guān)節(jié)痛日久，近日因勞則病勢日增，醫(yī)院診斷為風(fēng)心病、心律不齊，視其面色?白、神疲懶言、動則心悸短氣更甚，口唇發(fā)紫、舌紅少苔、脈沉澀而結(jié)。此為心陰、心氣、心血、心陽皆衰之證，處方：炙甘草9克，小紅參6克，生地30克，麥冬12克，阿膠9克（烊化），麻仁9克，桂枝6克，生姜9克，紅棗8枚，水煎服。三劑后，不見其功，繼以首法首方，連用十劑，心悸、短氣、失眠漸消、精神日增，其脈已復(fù)平和，時仍有結(jié)，后以炙甘草湯與桂枝芍藥知母湯反復(fù)交替服用，心律恢復(fù)正常，已能上班工作此類病例甚多，中醫(yī)稱“虛勞”，其病損部位多在五臟，其病理性質(zhì)皆為氣、血、陰、四虧損，且氣血同源，陰陽互根，常會一損俱損，一榮俱榮，病情復(fù)雜，治療困難。余常恒守此類方藥，緩補(bǔ)其虛，調(diào)以甘藥而取勝，治療慢性勞損之證，不可操之過急，以體虛為本，治體虛勝于治病，臨床多在補(bǔ)“體”之中，疾病得以康復(fù).《名方廣用》

論：沉為太陰不升，脾胃俱虛，澀為血少，結(jié)為脈空。炙甘草湯，甘草人參，大棗生姜、培土而化氣。阿膠，地黃，麥冬，桂枝，通經(jīng)而復(fù)脈。

33胸痹——雷祥發(fā)醫(yī)案

韓某某，男，46歲，農(nóng)民，1983年4月8日就診。主訴：胸前區(qū)悶痛、氣短乏力已3月余。癥見面色不華，精神疲乏，胸悶作痛，虛煩多汗，心悸失眠，舌淡紅，脈結(jié)代（期前收縮），據(jù)證分析：患者致富心切，除務(wù)農(nóng)外，又兼養(yǎng)魚、釀酒等業(yè)，操勞過度，氣血虛損而致胸痹，治宜益氣通陽，補(bǔ)血養(yǎng)陰，方用炙甘草湯。處方：黨參30克，大棗15克，炙甘草10克，生地黃、麥冬、阿膠各20克，生姜、桂枝各5克，火麻仁6克。3劑，日1劑。取38度白酒40毫升與水同煎，阿膠烊化。

6日后復(fù)診，精神尚好，心胸舒展，脈無結(jié)代，擬紅參30克，分3次用冰糖與水燉服，隨訪未復(fù)發(fā)。[新中醫(yī)1993，（5）：45]

按語：脈證合參，本案為氣血兩虛之胸痹，治用炙甘草湯益氣養(yǎng)血而通脈。方中以炙甘草、黨參、麥冬、大棗為君，生地、阿膠為臣。氣為血帥，血為氣母，是取炙甘草湯復(fù)脈之功矣?！秱撁t(yī)驗(yàn)案精選》《100首經(jīng)方》

論：面色不華，這是血枯之象，小建中湯證。一見心悸，脈有結(jié)代，則成了炙甘草湯證。

34大汗——蔣序?qū)W醫(yī)案

陳某，女55歲。平日身體素虛，外出后夜里忽大汗不止，面蒼，手足不溫，心跳氣短，精神萎靡，小便清長，夜難入寐，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。脈證合參，此乃陽氣虛極，不能溫養(yǎng)心陽，致汗出、心跳不安；陽損及陰，心失所濡，故夜難入寐、給予溫陽固衛(wèi)、滋陰益氣為治。處方：炙甘草20克，桂枝10克，制附子10克，麥冬12克，阿膠10克，火麻仁12克，生地黃15克，黨參10克，大棗5枚，生姜3片。3劑。

藥后，汗出止，手足轉(zhuǎn)溫，但仍心悸不安。上方進(jìn)退，繼服5劑之后，心悸減輕，但體質(zhì)較弱。囑其常服補(bǔ)中益氣丸及歸脾丸，氣血雙補(bǔ)而愈。[福建中醫(yī)藥1992，（6）：42]

按語：汗出于心，心陽不足，可致汗出。汗為心之液，大汗不止，復(fù)傷心陰，形成心之陰陽兩虛之證，符合炙甘草湯證之病機(jī)，用之果效?！秱撁t(yī)驗(yàn)案精選》

論：此大汗出者，心火之失藏也。脈細(xì)弱者，血脈不足，心火升泄也。陽火失藏，所以失眠。心火不降，必蒸開皮毛，外泄為汗。炙甘草湯，雙補(bǔ)津血，肺斂火降，一氣周流也。

    桂枝甘草湯，汗亡心液，火瀉神虛，故叉手自冒其心。汗多陽亡，溫氣脫泄，風(fēng)木不寧，而土敗胃逆，濁氣填塞，風(fēng)木上行，升路郁阻，故心下悸動。桂枝甘草湯，是發(fā)汗過多。對比附子瀉心湯，上熱不降，心火蒸泄皮毛之汗多。

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