17心悸胸悶——張羹梅醫(yī)案

炙甘草湯合瓜蔞薤白桂枝湯

陳某某，男，36歲。初診：1973年12月23日。主訴：心悸胸悶1年余。病史：1972年開始心悸，伴有胸脘脹悶。在上海市某人民醫(yī)院作心電圖檢查，示竇性心律不齊，左心室壓增高，1度房室傳導(dǎo)阻滯。疑診“冠心病'。經(jīng)中西醫(yī)各種治療，療效不著，轉(zhuǎn)來我院。診斷：竇性心律不齊，1度房室傳導(dǎo)阻滯。醫(yī)案：心悸頻發(fā)，胸脘脹悶，夜難酣睡。脈弦數(shù)，時(shí)有隙止，苔白膩，質(zhì)較紅。氣滯瘀阻，絡(luò)脈失暢。治以通心陽，和絡(luò)脈。方用炙甘草湯合瓜蔞薤白桂枝湯加減。處方：全瓜蔞12g（切），薤白頭9g，川桂枝9g，赤白芍各9g，桃仁9g，原紅花6g，生地黃12g，潞黨參9g，炙甘草9g，火麻仁9g，靈磁石（先煎）30g，大紅棗4只，生姜2片。

二診：1974年3月17日。由上方加減，調(diào)治至目前，脈仍有隙止，昔白膩未化；多汗、心悸，亦未見顯效。為心氣不足，心陰虧損之象。方以益心氣，補(bǔ)心血，養(yǎng)心陰，通心陽。處方：炙甘草12g，潞黨參12g，麥門冬9g，生地黃12g，肥玉竹12g，火麻仁9g，陳阿膠9g（化沖），炒棗仁12g，朱遠(yuǎn)志9g，紫丹參9g，靈磁石30g（先煎），青龍齒9g（先煎）。

  上藥服后，自覺癥狀即有顯著好轉(zhuǎn)。以上方加減，繼續(xù)進(jìn)服至1974年7月6日，我院心電圖復(fù)查，示竇性心律、心電圖大致正常。至1974年9月21日來診時(shí)，脈舌完全正常，自覺癥狀亦已全部消失。

原按；上例病案，先后主要兩方，皆以炙甘草湯為主。前者重點(diǎn)放在辯病論治，以瓜蔞、薤白、桃仁、紅花等通陽寬胸、活血化瘀為佐，從可疑“冠心病”著手。后者重點(diǎn)放在辨證施治，以棗仁、遠(yuǎn)志、磁石、龍齒養(yǎng)心安神為助，從“心動(dòng)悸、脈結(jié)代”著手。藥后即見好轉(zhuǎn)，心電圖恢復(fù)正常。

由此可知中醫(yī)素有辨證施治，有其一定的治療價(jià)值，無可懷疑。摘自：張獎(jiǎng)梅，張獎(jiǎng)梅醫(yī)案，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2008：56.《經(jīng)方治驗(yàn)心血管疾病》

18心慌胸悶——楊百茀醫(yī)案

炙甘草湯合苓桂術(shù)甘湯案

饒某，男，70歲。初診：1991年9月24日。主訴及病史：心慌、胸悶8年，伴心律不齊1年。曾于1985年診斷為冠心病，屢次就醫(yī)、服藥總不得愈。近1年來感上癥加重，伴氣急、乏力，睡眠欠佳。平素畏寒，手足發(fā)冷。診查：舌質(zhì)紫暗有瘀斑，舌苔右側(cè)厚膩，頻發(fā)室性期前收縮（二聯(lián)律），T波改變。辨證：氣血虛少，心失所養(yǎng)。治則：滋陰益氣，養(yǎng)心安神。處方：當(dāng)歸15g，生地黃15g，玄參10g，麥冬15g，丹參15g，黨參12g，棗仁15g，柏子仁10g，炙遠(yuǎn)志6g，茯苓15g，珍珠母30g，五味子6g

二診：9月27日。服上方藥3劑，晨起感惡心，干嘔，納差，余癥同前。心氣不足，心陽不運(yùn)，痰飲上泛。上方偏于滋膩，有礙胃氣，據(jù)證更易前法，以溫化痰飲為治。處方：桂枝10g，茯苓15g，白術(shù)10g，炙甘草6g，法半夏10g，枳殼10g，郁金10g，陳皮10g，棗仁10g.

三診：10月4日。上方藥連服7劑。心慌減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，但仍胸悶、氣急，晨起心跳不規(guī)則。舌暗有瘀斑，苔稍退。宜益氣養(yǎng)血，滋陰復(fù)脈，擬炙甘草湯增損。處方：炙甘草15g，黨參10g，生地黃10g，桂枝10g，阿膠10g，麥冬10g，白芍10g，法半夏10g，茯苓12g，枳殼10g，陳皮10g。以上方為基礎(chǔ)，隨癥加減，治療月余，諸癥痊愈。心電圖：心率71次/分，律齊，P波順序發(fā)生，形態(tài)時(shí)間正常，部分T波改變。

原按；心律不齊辨證以陰陽虛實(shí)為綱，痰血?dú)庥魹槟浚智逄搶?shí)及其兼癥以施治，偏陰虛者用補(bǔ)心丹，偏于陽虛者用炙甘草湯。摘自：董建華，王永炎，中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精粹（4）.人民衛(wèi)生出版社，2010：138《經(jīng)方治驗(yàn)心血管疾病》

論：本案用苓桂術(shù)甘湯之后，仍堅(jiān)持用炙甘草湯，最終心率正常。

19心悸胸悶——陳亦人醫(yī)案

炙甘草湯合小柴胡湯案

楊某，男，57歲。初診：1979年2月21日。主訴及病史：心悸胸悶氣短年余。1年來心悸、氣短經(jīng)常發(fā)作，曾在某醫(yī)院診斷為頻發(fā)室性期前收縮。服用西藥奎尼丁和中草藥等無效。經(jīng)人介紹前來就診。心悸，胸悶，氣短，頭暈，體倦乏力，納差，大便稍結(jié)，2日1行，小便正常。診查：舌紅少苔，脈結(jié)代。心臟聽診：心率89次分，三聯(lián)律，期前收縮8次/分。心電圖示：①提早出現(xiàn)的QRST波（無提前P波）；20RS波20.12秒；3ST段壓低。辨證：氣虛陰虧，心絡(luò)痹阻。治則：益氣養(yǎng)陰，活絡(luò)通痹。處方：炙甘草10g，麥冬15g，生地黃4g，火麻仁10g，桂枝6g，甘松6g，白薇10g，黨參10g，莪術(shù)10g，京菖蒲6g，仙靈脾15g.7劑。

二診：1979年3月5日。上方藥服后，心悸輕減，其他諸癥均有好轉(zhuǎn)。然胸悶氣短如前。藥癥合拍，稍事加減，擬上方去甘松加川棟子6g，10劑。

三診：1979年3月25日。藥后悉除，停藥4天。然因上周感冒，心悸等見癥復(fù)發(fā)。心悸，胸悶，以黎明和夜晚為甚，口苦而干，夜難入寐，舌紅，苔薄白，脈結(jié)代。證情改變，方隨證轉(zhuǎn)。氣陰之虛，復(fù)加樞機(jī)不利，當(dāng)擬益氣養(yǎng)陰、和解樞機(jī)之法治之。處方：炙甘草10g，麥冬15g，生地黃30g，柴胡10g，黃芩6g，玉竹15g，桂枝6g，莪術(shù)10g，石菖蒲6g，合歡皮10g.10劑。

四診：1979年4月8日。上方服后，諸癥若失。惟活動(dòng)后稍感氣短，特來索方。為鞏固療效，上方10劑照服。以后隨訪，述服上方后，再未復(fù)發(fā)。

原按；治療心悸，一般以益氣活血、滋陰養(yǎng)血、溫通心陽等為常法，未見從少陽樞機(jī)入手者。思少陽為樞，手少陽經(jīng)別又歷屬三焦而散于胸中，足少陽膽經(jīng)行胸過腸。且三焦為元?dú)庵ǖ?，貴通惡滯。滯則胸絡(luò)痹阻，元?dú)獠粫?。殃及宗氣，心可為之?dòng)悸，脈也因之結(jié)代。而膽樞不利，胸悶也因之生焉。故和解樞機(jī)之法，在治心悸時(shí)切不可忽略。如上案，按辯證屬氣虛陰虧，心絡(luò)痹阻。相應(yīng)施藥，心悸雖去而胸悶未除。于是加川棟子以暢三焦氣機(jī)，效果昭然。后又因感冒誘發(fā)諸癥，遂在原方基礎(chǔ)上仿小柴胡湯意復(fù)加柴胡、黃芩以和解樞機(jī)，效果立竿見影?！秱摗费裕骸吧訇栔疄椴。诳?，咽干，目眩也。”又言：“胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔厖或心下悸厖小柴胡湯主之。”對(duì)比是案，這里心悸胸悶、口苦而干，就成了運(yùn)用和解樞機(jī)法的辨證眼目。該案高妙之處，正在于能靈活運(yùn)用《傷寒論》之理，于紛繁癥狀中求疾病之本質(zhì)。摘自：董建華，王永炎，中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精粹（3）.人民衛(wèi)生出版社，2010：320.《經(jīng)方治驗(yàn)心血管疾病》

20心悸氣短——刑錫波醫(yī)案

王某，女，43歲，干部。病史：素有神經(jīng)衰弱之證，如活動(dòng)略多，便心悸氣短，倚伏而不敢動(dòng)。后由于工作稍累，睡眠少不得休息，病發(fā)較前加重?？诟?，氣短，心悸，足面微腫，身倦無力，飲食減少，脈每七八次一停，且細(xì)弱無力。

辨證：心腎虛損，脈絡(luò)失養(yǎng)。治法：養(yǎng)陰益氣，通陽復(fù)脈。處方：炙甘草15克，人參6克，生地黃15克，麥冬15克，紫油桂3克，阿膠10克，天冬15克，生山藥12克，生姜3克。連服3劑，心悸輕減，氣覺充暢，脈象亦由結(jié)代而變?yōu)樘撥?。后以此方加養(yǎng)血之品，調(diào)理而愈。

按；患者由于血液太虛，心氣不足，心臟衰弱，而現(xiàn)結(jié)代虛損之脈和心悸、氣短、足面微腫、身倦無力之癥。炙甘草湯為治療心悸動(dòng)的主方，治療傷寒后津血兩傷，心氣衰弱，出現(xiàn)脈象結(jié)代，心中悸動(dòng)不安，有顯著的療效。方中以炙甘草為君藥，是有其強(qiáng)心作用，然必用大量方能有效，若用3~5克往往難以收效。甘草治療心臟疾患，不但在津血兩虛的情況下用之為主藥，而在心陽虛微，陽氣欲脫的情況下，亦用之為扶心陽以救危急。配大棗，以補(bǔ)中益氣；配人參，氣血雙補(bǔ)，配生地黃、阿膠、麥冬、麻仁以滋陰養(yǎng)血；配桂枝、生姜以通陽復(fù)脈；加少量清酒，以加強(qiáng)行血通脈之力。使心氣足，陰血復(fù)，則心悸、脈結(jié)代自愈。

21心慌氣短——張道亮醫(yī)案

王某，女，18歲，2003年10月15日就診?；颊咝幕?、胸悶氣短、乏力半年余，癥狀逐漸加重。診見：心前區(qū)悶痛，吸氣尤甚，神疲乏力，頭昏，舌質(zhì)淡，苔薄白；脈結(jié)代。心電圖檢查示：P-R間期延長（0.24秒），1、11導(dǎo)聯(lián)ST段下降，頻發(fā)室性早搏呈二聯(lián)律，竇性心動(dòng)過緩（54次/分鐘）。西醫(yī)診斷為病毒性心肌炎，中醫(yī)診斷為胸痹、心悸，證屬氣陰兩虛、心氣不足，治以益氣養(yǎng)血、滋陰復(fù)脈。處方以炙甘草湯加減：炙甘草12g，人參9g，黃芪20g，生地黃15g，桂枝10g，麥冬15g，阿膠10g，麻仁15g，丹參10g，當(dāng)歸12g，赤芍15g，生姜3片，大棗5枚，7劑。

10月23日復(fù)診：心慌、胸悶明顯減輕，心電圖示二聯(lián)律消失，心率65次/分鐘，早搏7次/分鐘，仍感乏力、氣短，脈結(jié)代。續(xù)服上方10劑，心慌、胸悶、氣短消失，心率74次/分鐘，心律整齊，未聞及早搏。囑繼服上藥半月鞏固療效，后復(fù)查心電圖正常。隨訪1年，一切正常。

解析：《傷寒論·太陽病》：“脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”。本案屬氣血陰陽俱虛之候，治用本方陰陽雙補(bǔ)，氣血并調(diào)，方中用炙甘草、人參、大棗益氣補(bǔ)心脾，生地黃、麥冬、阿膠、火麻仁甘潤滋陰、養(yǎng)心補(bǔ)血；姜、桂皆性味辛溫，具有通陽復(fù)脈之功，與益氣滋陰藥相配既可溫而不燥，并可使氣血流通，脈道通利，全方共收益氣復(fù)脈滋陰補(bǔ)血功效?！督?jīng)方驗(yàn)案評(píng)析》

22心悸胸悶

戴某，女，40歲，住前河三隊(duì)。本地人，1月20日來診?？松讲〔≈荆?91號(hào)。主訴：時(shí)感胸滿堵悶，頭眩，心悸，特別在勞動(dòng)之后加重。既往素有胃痛腹瀉，經(jīng)常吐酸水。體溫36.5℃，血壓100/70mmHg，體格中等，營養(yǎng)欠佳，面容慘淡無光，口唇蒼白。胸部?jī)蓚?cè)對(duì)稱，肺泡呼吸音弱，心界向左擴(kuò)大1.5橫指，心臟聽診可聞及收縮期雜音，節(jié)律不整。舌質(zhì)淡紅無苔，脈來沉細(xì)澀結(jié)。此系胃陽素虛，誤傷生冷，脾陽受損，失其健運(yùn)，故時(shí)感脘悶痞滿；脾失健運(yùn)則清陽不升，濁陰不降，久之必見頭眩、心悸之疾。治以溫運(yùn)脾陽，養(yǎng)血寧心。遂投以加味炙甘草湯，加味建中湯各3劑。于2月15日再診，除頭眩外，心悸、脘悶均消失，其血壓升至120/90mmHg，脈來沉緩，心界在正常范圍內(nèi)，心音純整，雜音消失，至4月20日未見發(fā)病。（《哈爾濱中醫(yī)》1965年2期33頁）《經(jīng)方研習(xí)》

23心悸怔忡——江爾遜醫(yī)案

一女患者，年四旬，小學(xué)教師，體素弱，患嚴(yán)重心悸怔忡，經(jīng)當(dāng)?shù)刂?、西醫(yī)治療月余未效，延余往診。及至，時(shí)已黃昏，未進(jìn)病人臥室，家屬及親友咸來請(qǐng)求入室后注意放輕腳步。詢其故，則曰：患者已臥床數(shù)月，極易驚嚇，每當(dāng)聽到稍大聲響（如腳步聲、置物聲），便心跳加重不止，驚呼“心子要落”！診時(shí)患者惟訴心悸不已。癥見精神萎靡，閉目思睡，聲低息弱，其脈虛數(shù)，且不及十至，輒見歇止。據(jù)此脈證，頓時(shí)恍然大悟，此非《傷寒論》“心動(dòng)悸，脈結(jié)代”之證乎！投以炙甘草湯重用人參（寓獨(dú)參湯），囑其當(dāng)晚急服兩次。次晨復(fù)診，患者自云：心跳已緩，驚悸亦輕。并能起坐敘述病情，面露喜色。乃囑守方續(xù)進(jìn)，數(shù)帖而諸癥悉除?！督?jīng)方大師傳教錄》

24心律失常——聶惠民醫(yī)案

徐某某，男，33歲。1987年4月28日初診。病始于1985年末，有時(shí)感覺心悸心慌，至1987年初出見心悸、心跳間歇，心率108次/分，早搏每分鐘出現(xiàn)8次，兩肺未聞異常。臨床診斷：心律失常，頻發(fā)早搏。心電圖提示：室性早搏?，F(xiàn)證：胸悶不適，心慌心跳，周身乏力，兩膝酸軟，睡眠不佳，舌質(zhì)紅，少有薄白苔，脈沉細(xì)無力而結(jié)。證屬心陰不足，心陽不振，心失所養(yǎng)而致。擬通經(jīng)復(fù)脈、滋陰養(yǎng)血法治之。宗炙甘草湯化裁，處方：紅參5克，五味子5克，麥冬12克，炙甘草10克，生地12克，黑芝麻12克，桂枝4克，阿膠10克，當(dāng)歸10克，生姜4克。水煎溫服。進(jìn)藥六劑，諸證減輕。守方繼進(jìn)30余劑，心動(dòng)悸明顯減輕，脈偶見結(jié)象、原方加桃仁10克，以增強(qiáng)化瘀之力，服藥月余而愈，心電圖正常，追訪三年未復(fù)發(fā)?！堵櫴蟼畬W(xué)》

論：心率108次，此屬脈數(shù)。沉細(xì)無力而脈數(shù)，此數(shù)為中氣大虛，火氣不降而失根。脈來數(shù)，而一止復(fù)來，名曰促，脈來緩，而一止復(fù)來，名曰結(jié)。脈促而癥為心悸者，仍是結(jié)代之診。

25心律不齊——矢數(shù)道明醫(yī)案

74歲男子。每日晨騎自行車，大約疾馳2小時(shí)之運(yùn)動(dòng)，雖已養(yǎng)成習(xí)慣，但因此曾感冒。自感冒起出現(xiàn)脈結(jié)代已近1月，并日趨嚴(yán)重，結(jié)代脈一發(fā)即心動(dòng)悸、胸悶。食事與大便無異常改變。體瘦似貧血。脈有力，但結(jié)代頻發(fā)。血壓170/80毫米汞柱，腹部心下觸之動(dòng)悸。

據(jù)此，與炙甘草湯。服藥10日，脈基本恢復(fù)正常，再服用1個(gè)月，全身狀態(tài)日益良好，血壓降至130/80毫米汞柱，則停藥。《臨床漢方應(yīng)用解說》

論：運(yùn)動(dòng)出汗，皮毛竅開，衛(wèi)陽不固，則寒易傷，即為外感。年事已高，汗后內(nèi)虛，一有外感，即見本氣之虛，結(jié)代之脈也。炙甘草治愈。年事已高，當(dāng)知養(yǎng)生，注重收藏。2小時(shí)運(yùn)動(dòng)，疏泄太過，而收藏不及，汗多則氣血兩虛，一有外感，郁其本氣之偏，即見氣血兩虛，本虛之結(jié)代。

26心律失?！庞昝t(yī)案

賈某，男，50歲，中國人民解放軍駐陜某部干部。初診（1976年5月24日）：心跳偶有間歇已數(shù)年，開始無明顯癥狀，未予重視。近兩年來時(shí)感心悸，胸悶及左胸部輕度刺痛，寐不寧。去年經(jīng)北京某醫(yī)院多次查心電圖均提示室上性期前收縮，診斷為冠心病，經(jīng)中西醫(yī)治療后癥狀有所改善，但室上性期前收縮終未控制，故來求診。查其脈沉弱而代，舌淡紅苔白薄，舌邊紫暗，形體稍胖，證屬胸痹及心悸。緣心氣虧虛，心血耗傷，血運(yùn)遲滯，引起心脈血瘀所致。治宜益氣養(yǎng)心，化瘀通脈，用炙甘草湯化裁。處方：炙甘草6克麗參須6克生地12克當(dāng)歸12克柏子仁12克麥冬9克炒棗仁12克天冬9克菖蒲9克元參12克丹參24克赤芍9克紅花12克三七3克（沖服）水煎服。

二診（7月24日）：上方共服28劑，各癥均減輕，精神好轉(zhuǎn)，心跳間歇明顯減少，有時(shí)一天或一連二、三天不出現(xiàn)。因故未能連續(xù)服藥?，F(xiàn)脈較前稍有力，偶見代象，舌同前。繼守初診之方，將生地易為熟地12克。

三診（11月4日）：上藥服30余劑，期前收縮在數(shù)日中偶爾出現(xiàn)，睡眠好轉(zhuǎn)，惟天氣過寒時(shí)偶感胸悶及左胸部輕度刺痛，遇情緒激動(dòng)時(shí)感到心悸，余尚可。近在西安某部隊(duì)醫(yī)院作超聲心動(dòng)圖，提示：主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，室間隔略厚。脈轉(zhuǎn)沉弦有力，未見代脈，舌淡紅，苔少，尖邊淡紫。治宜宗原方，將麗參須易為高麗參，加川芎9克，薤白12克，以增益氣通陽、行血之力，去柏子仁，水煎服，20劑。另外，在此湯劑方的基礎(chǔ)上，加香附9克及柏子仁12克，加三倍劑量，共為細(xì)末，煉蜂蜜為丸，早晚各服9克。

一年后隨訪，自服上藥后，除偶有胸悶外，余癥均消除，曾多次作心電圖復(fù)查，未見有室上性期前收縮。

按：此證脈沉弱而代，又見心動(dòng)悸，與炙甘草湯證之脈證病機(jī)相符，惟尚有心脈血瘀之胸痹，故宗炙甘草湯，去生姜、桂枝之溫散，阿膠、麻仁之補(bǔ)膩，加紅花、赤芍、川芎，薤白以化瘀通陽宣痹，丹參、元參、柏子仁、棗仁、菖蒲，以活血養(yǎng)陰，寧神定志，加之久服，故收效尚較滿意。《傷寒論釋疑與經(jīng)方實(shí)驗(yàn)》

論：本案治的有點(diǎn)拖踏，看一診方就知道了。炙甘草6克，是一大失誤。高麗參須，不如用高麗參，此是二大失誤，天冬易麥冬，此是三大失誤，劑量過小，此是四大失誤，沒有酒煎，此是五大失誤。加味太多，棗仁、柏子仁、菖蒲、元參、丹參、赤芍、紅花、三七，已經(jīng)是偏離了炙甘草的主要路線，此為六大失誤。

27怔忡失眠——張志民醫(yī)案

患者女性，六十一歲。初診：一九七九年十二月五日。為兒女事操勞傷神，幾個(gè)月來，虛煩少眠，心悸證忡，飲食亦少。二十年前，曾患類似癥，服大劑歸脾湯（每劑用吉林參9克）約十劑而愈。此次患病后，患者檢出前方照服，服十五劑，失眠有好轉(zhuǎn)，惟飲食更少進(jìn)，大便不暢。余診患者之脈有間息，止而無規(guī)律，舌質(zhì)淡而萎，舌心光無苔，兩頰緋紅色，夜半醒來咽干舌燥，身有微汗，必少飲冷開水，心煩始稍安，咽舌稍滋潤。絳此脈證，屬心陰心陽兩虛之證，用炙甘草湯較對(duì)，而歸脾湯對(duì)上述心陰虛各癥照顧不夠，對(duì)脈結(jié)代及大便不暢者乏效。為擬炙甘草湯加龍、牡；黨參30克、桂枝1克、炙甘草15克、麥門冬12克、茯神15克、阿膠12克（洋化沖服）、熟地24克、生姜10克、紅棗10枚、麻仁10克、生龍骨30克、煅牡蠣30克，用緩火煮，后加白酒兩匙，服后安臥，先服五劑。

  二診：十二月十五日。服藥后心悸、怔忡、失眠好轉(zhuǎn)，脈偶有間歇，較前有規(guī)律，面不紅，不盜汗，咽、舌不干燥，大便順，飲食進(jìn)步。續(xù)前方十劑，各癥除。《傷寒論方運(yùn)用法》

論：此病火逆不降，肺金枯燥，不能下潤大腸。炙甘草湯，麥冬潤肺，又有麻仁，皆可潤腸通便。而上面醫(yī)案，大便難下，用炙甘草湯加大黃，此法不合理。