前  言

低鉀血癥是臨床常見的電解質(zhì)紊亂之一，可致嚴重的臨床后果，如心室顫動、心臟驟停或休克等，嚴重時可導致猝死?；颊邔p度低鉀血癥可耐受，但中重度低鉀血癥則有可能危及生命。

案例經(jīng)過

患者為男性，23歲，反復乏力11年，再發(fā)1周伴加重6+小時入院。

患者11年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，雙下肢尤甚，多于大汗淋漓及活動后，無手抖、性格改變，無惡心、嘔吐等癥狀，曾于外院就診，當時住院查血鉀1.7mmol/L，明確低鉀血癥，予補鉀（具體量不詳）治療后癥狀好轉(zhuǎn)后出院，出院后曾多次發(fā)生低鉀血癥，長期予“氯化鉀緩釋片口服2.0g每日三次，間斷服用枸鹽酸鉀（具體不詳）”補鉀治療。

1周前自行停用氯化鉀緩釋片，感四肢乏力，雙下肢為甚，于外院查血鉀2.6mmol/L，予補鉀治療后復查血鉀3.0mmol/L，上述癥狀較前緩解。6+小時前出汗后突發(fā)雙下肢癱軟，伴行走困難，無昏迷、嗜睡、四肢抽搐等不適，患者否認使用利尿劑及緩瀉劑。

急診查血鉀：2.26mmol/L（參考范圍：3.5~5.3mmol/L，下同），以“低鉀血癥”收入我院內(nèi)分泌科。入院后予以3.0g 氯化鉀注射液靜滴，針對低鉀低鎂血癥予以注射用門冬氨酸鉀鎂1.7g 靜滴及口服氯化鉀注射液4.0g。進行補鉀。

入院后查體：體溫36.3℃；血壓104/57mmHg；患者急性面容，神志清楚，查體合作。雙肺叩診呈清音，聽診：雙肺部呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音。心腹部查體無異常，雙下肢無浮腫。?？撇轶w：雙上肢肌力IV 級，雙下肢肌力III 級，肌張力無明顯增減。

輔助檢查：

電解質(zhì)：氯 101.9mmol/L（99-110mmol/L）；鈣 2.40mmol/L（2.11-2.52mmol/L）；尿常規(guī)pH 7.0（4.5-8.0）；血氣分析pH 7.50（7.35-7.45）；HCO₃^- 30.89mmol/L（22-27mmol/L）；BEb 7.62mmol/L（-2-+3mmol/L）；24h尿量 1600mL；24h尿鉀 71.01mmol/24h（25-125mmol/L/24h）；24h尿氯 248mmol/L/24h（110-250mmol/L/24h）；醛固酮/腎素活性比值 106.33Ratio（0-30Ratio）；胰島素、C肽、甲狀腺功能三項；促甲狀腺受體抗體；抗甲狀腺過氧化物酶抗體均正常。隨機血糖：7.12mmol/L。

經(jīng)過與臨床科室不斷溝通，我們認為患者低血鉀癥狀反復發(fā)生，且驗檢查結果中：代謝性堿中毒、HCO₃^-升高、低血壓、低血鎂的出現(xiàn)。與基因遺傳疾病或腎小管酸中毒的疾病癥狀相似。因其否認服用利尿劑和緩瀉劑，也否認近期曾嘔吐，于是，我們在取得知情同意的情況下，對患者進行了遺傳腎病的相關檢查。

圖片源于ANDs公眾號，《每日一圖：低鉀血癥的[診]與[治]》

北京康旭醫(yī)學檢驗所檢查結果提示：在受檢者SLC12A3基因發(fā)現(xiàn)復合雜合核苷酸變異：C1084G>A（編碼區(qū)第1084號核苷酸由G變?yōu)锳）的雜合核苷酸變異，該變異導致第362號氨基酸由Gly變?yōu)镾er（p.Gly362Ser），為錯義變異：c.330delC（編碼區(qū)第330號核苷酸C缺失）的雜合核苷酸變異，該變異導致從第111號氨基酸His開始的氨基酸合成發(fā)生改變，并在改變后的第3個氨基酸終止（p.His111ThrfsTer3），為移碼變異。

上述變異均可能導致蛋白質(zhì)功能受到影響。受檢者上述變異分別遺傳自父母，其父母均只攜帶其中一個雜合變異。上述變異的致病性均尚未見文獻報道（所參考數(shù)據(jù)庫：HGMDPro及PubMed）。上述變異均不屬于多態(tài)性變化，在人群中發(fā)生的頻率極低（所參考數(shù)據(jù)庫：1000Genomes.bSNP）。

在受檢者SLC12A3基因所發(fā)現(xiàn)的復合雜合變異分別遺傳自受檢者其父母，父母均為雜合子，符合常染色體隱性遺傳方式，以上變異有可能是導致受檢者發(fā)病的致病性變異，建議結合受檢者臨床表現(xiàn)進一步分析確定。

臨床思路

急診入院后，由于患者重度低鉀，發(fā)生心血管疾病風險較大，故我們優(yōu)先補鉀，待血鉀上升至3.0左右后再進一步完善“24小時尿鉀、鈉、氯”項目的檢驗，但這樣的流程，不利于完整的判斷該疾病。為此我們多次調(diào)整思路，參照低鉀血癥的相關診療規(guī)范，結合臨床經(jīng)驗，先進行了相關基因樣本的送檢。

補鉀時的顧慮：①人體中的鉀大部分存在于細胞內(nèi)，而生化檢驗只能測到血清中的鉀，當患者血清鉀降低時就需要我們判斷患者是否真的缺鉀，還是“重分布式缺鉀”，即鉀的總量沒有降低，只是進入了細胞內(nèi)。②胰島素對調(diào)整患者血鉀的作用：Gitelman綜合征的病人多存在糖代謝異常。在這種情況下，是否存在胰島素含量異常，而胰島素會促進鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。以上兩種情況皆會導致血清鉀檢測結果降低。

檢驗思路

門診急診送檢該患者樣本時，我們認為這只是一個單純低鉀的血樣，但第二天空腹采樣送檢，發(fā)現(xiàn)其還有低血鎂的檢驗結果，查閱病例，結合血氣分析，觀察到其部分符合“五低一高”的表現(xiàn)。對特殊疾病的基因診斷，能有針對性的快速分辨其所患疾病，了解適用藥物的情況，及時有效的進行診療。

在這份病例中我們還可以提供更多更完善的數(shù)據(jù)，如：24h尿鈣/尿肌酐比值（mmol/ mmol）、氯離子濾過排泄分數(shù)（FE）：FE（氯）=尿氯×血肌/（血清氯×尿肌酐）等，為臨床提供更多思路。

針對患者基因檢測結果，應該進行更深一步家系遺傳調(diào)查，但遺憾的是，患者僅進行了父母的基因檢測，而拒絕其他直系近親屬的調(diào)查。

知識拓展

Gitelman綜合征（GitelmanSyndrome，GS）是一種由腎臟遠曲小管鈉氯協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白（NCC）功能障礙所致的常染色體隱性遺傳病，又稱家族性低鉀低鎂血癥，通常以腎臟鉀和鎂排泄增多為特征。國內(nèi)還沒有全國范圍的流行病學數(shù)據(jù)，國外報道歐洲人中約為1/40000，日本人中估算的患病率在10.3/10000^[1]。

大多數(shù)GS患者的SLC12A3基因發(fā)生功能缺失突變，而該基因編碼的位于腎臟遠曲小管的噻嗪類利尿劑敏感的鈉氯共同轉(zhuǎn)運體（NCCT）出現(xiàn)結構和功能異常，導致鈉離子和氯離子的再吸收功能障礙、低血容量血癥和RASS系統(tǒng)激活，從而表現(xiàn)為低鉀血癥和代謝性堿中毒^[2-3]。

GS與Bartter綜合征（BartterSyndrome，BS）的臨床表現(xiàn)相似，低鎂血癥與低尿鈣癥可以對兩者進行區(qū)分，但不是所有GS患者均會出現(xiàn)。BS的通常在兒童期發(fā)病，而GS的發(fā)病年齡較晚。BS的突變基因為CLCNKB、SLC12A1、KCNJ1等，兩者均需行基因檢測明確診斷。

案例總結

鉀離子是維持人體器官功能的重要電解質(zhì)，分析低鉀原因時，需要綜合分析是否攝入不足、排出過多、細胞外鉀轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)、細胞外水潴留等因素。在就診過程中，也需要考慮少見疾病出現(xiàn)的可能，而這往往需要檢驗與臨床相互溝通，結合診療規(guī)范，靈活的分析判斷。

專家點評

點評專家：曹政媛主任，通用醫(yī)療三00醫(yī)院檢驗科

Gitelman綜合征是一種常染色體隱性遺傳病,以低鉀血癥、低氯性堿中毒為主要臨床表現(xiàn)，還常伴有低血鈣、低血鎂。通過此個病例，臨床醫(yī)生要拓寬診療思路，加強檢驗與臨床的溝通，建議監(jiān)測其他電解質(zhì)指標，如鈣、鎂、磷等，為臨床提供更多的檢驗依據(jù)，運用基因檢測技術完成對少見疾病的輔助診斷。

參考文獻

[1]邢萬佳,顧欣.78例住院低鉀血癥患者病因及臨床特點分析[J].山東醫(yī)藥,2015,5:71-72.

[2]陳楠《中華內(nèi)科雜志》2017年56卷9期 639-640頁，Gitelman綜合征:早期診斷,早期治療。

[3]Mastroianni N,Bettinelli A,Bianchetti M,et al.Novel molecular va-riants of the Nacl cotransporter gene are responsible for Gitelman syndrome[J].Am J Hum Genet,1996,59（5）：1019-1026.

說明：本文為原創(chuàng)投稿，不代表檢驗醫(yī)學新媒體觀點。轉(zhuǎn)載時請注明來源及原創(chuàng)作者姓名和單位。