典型的CVC導(dǎo)管適應(yīng)癥包括：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（測(cè)量中心靜脈壓），大量液體復(fù)蘇、輸注血管活性藥物、全腸外營(yíng)養(yǎng)、腎臟替代治療、外周靜脈置管困難、經(jīng)靜脈起博。

最常用的CVC穿刺點(diǎn)包括：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈、經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈如（貴要靜脈、頭靜脈、肱靜脈，也就是PICC技術(shù)）。

目前在ICU當(dāng)中可使用的導(dǎo)管有很多種。不同型號(hào)的導(dǎo)管讓臨床醫(yī)生在面臨不同臨床情況的時(shí)候有更好的選擇，這些導(dǎo)管的特征有：

長(zhǎng)度：短一些的導(dǎo)管可以用來(lái)更快速的輸液；長(zhǎng)一些的導(dǎo)管更適用于PICC置管或者股靜脈置管；

直徑：粗的導(dǎo)管可以使輸液更迅速。目前的體系中，使用F來(lái)標(biāo)明導(dǎo)管直徑，一般1 F ＝1/3 mm。

開(kāi)孔數(shù)目：單孔的導(dǎo)管通常用來(lái)快速補(bǔ)液，適用于快速液體復(fù)蘇的患者；多孔的導(dǎo)管功能更多，可以在液體復(fù)蘇的同時(shí)保證其他用途，在多臟衰的患者中比較適用。   

對(duì)于危重病人初始液體復(fù)蘇來(lái)說(shuō)，選擇短的、粗的、單孔的導(dǎo)管是合適的。

在1953年，Dr. Sven Seldinger首先描述了目前廣泛適用的血管穿刺技術(shù)：導(dǎo)絲引導(dǎo)的經(jīng)皮穿刺技術(shù)（經(jīng)皮穿刺技術(shù)）。使用Seldinger技術(shù)進(jìn)行CVC置管需要了解一些解剖標(biāo)志。但是解剖學(xué)標(biāo)志在一些情況下會(huì)有變異，比如頸內(nèi)靜脈通常就有10-20%的變異；這些變異降低了穿刺的成功率，增加了并發(fā)癥的發(fā)生率。這些認(rèn)知促使了CVC穿刺中超聲的應(yīng)用。

三個(gè)Meta分析表明使用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)進(jìn)行CVC置管對(duì)比于傳統(tǒng)解剖學(xué)標(biāo)志引導(dǎo)的置管有一定的優(yōu)勢(shì)。盡管大量的研究（包括最近的一些Meta分析）都是針對(duì)于頸內(nèi)靜脈，但是可以認(rèn)為，超聲指導(dǎo)鎖骨下靜脈和股靜脈置管同樣有益處。

目前確認(rèn)的超聲指導(dǎo)CVC置管的優(yōu)勢(shì)：降低穿刺失敗率，減少動(dòng)脈損傷，降低血腫發(fā)生，避免氣胸，避免血胸。

其他的研究表明超聲引導(dǎo)的穿刺能夠縮短頸內(nèi)靜脈置管時(shí)間和穿刺次數(shù)。盡管超聲引導(dǎo)在鎖骨下靜脈和股靜脈當(dāng)中應(yīng)用較少，但是回顧性隨機(jī)對(duì)照研究同樣表明超聲引導(dǎo)的這些部位的靜脈置管能夠提高穿刺情況。

鑒于這些強(qiáng)有力的證據(jù)，目前很多的專業(yè)團(tuán)體推薦使用超聲引導(dǎo)CVC穿刺。對(duì)于一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的操作者來(lái)說(shuō)，大部分的CVC置管應(yīng)當(dāng)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。

CVC的置管過(guò)程和導(dǎo)管留置階段都會(huì)有一些不良事件出現(xiàn)，這些事件會(huì)增加發(fā)病率、病死率、住院時(shí)間和花費(fèi)。了解CVC的并發(fā)癥有助于提高認(rèn)知，加強(qiáng)管理。主要的并發(fā)癥包括：機(jī)械并發(fā)癥、感染、血栓。

機(jī)械并發(fā)癥(1–19%)：動(dòng)脈損傷、氣胸、血腫、血胸、導(dǎo)管不在位、心律失常、導(dǎo)絲栓塞、動(dòng)靜脈瘺；

感染(1.5–25%)：導(dǎo)管相關(guān)的血流感染、導(dǎo)管細(xì)菌定植、局部感染；

血栓(6.5–21.5%)：深靜脈血栓、血管硬化、肺栓塞；

穿刺過(guò)程中，穿刺過(guò)深刺破心臟導(dǎo)致心包填塞的發(fā)生率未知，但是目前來(lái)說(shuō)很少見(jiàn)。心包填塞的死亡率很高，可達(dá)到100%；目前使用的導(dǎo)管一般都是軟頭的，心包填塞的發(fā)生率更小了。

動(dòng)脈損傷能夠引起持續(xù)的出血、血腫、不適、動(dòng)靜脈瘺和假性動(dòng)脈瘤。如果在穿刺之后，無(wú)法明確是否在動(dòng)脈內(nèi)，可連接換能器，查看監(jiān)測(cè)的壓力波形。最近的Meta分析表明，動(dòng)脈損傷在CVC置管當(dāng)中的發(fā)生率為5.7%，選取不同的穿刺點(diǎn)發(fā)生率可能有所波動(dòng)。動(dòng)脈損傷在頸內(nèi)靜脈置管和股靜脈置管當(dāng)中更常見(jiàn)，在鎖骨下靜脈置管當(dāng)中較為少見(jiàn)。如果使用超聲引導(dǎo)，能夠降低靜脈置管的穿刺次數(shù)，降低動(dòng)脈損傷的發(fā)生率；如果有持續(xù)的搏動(dòng)的鮮紅的血液流出，應(yīng)當(dāng)懷疑動(dòng)脈穿刺損傷。動(dòng)脈穿刺損傷后應(yīng)當(dāng)撤除穿刺針，然后進(jìn)行壓迫處理。對(duì)于頸內(nèi)靜脈和股靜脈來(lái)說(shuō)，如果穿刺出現(xiàn)血腫和動(dòng)脈損傷，壓迫處理較為容易，但是鎖骨下靜脈壓迫較困難。如果動(dòng)脈已經(jīng)被擴(kuò)張開(kāi)，導(dǎo)管已經(jīng)置入，這種情況下可以將導(dǎo)管置保留，然后尋求血管外科醫(yī)生或介入科醫(yī)生的幫助。

氣胸并發(fā)癥指的是在CVC置管過(guò)程中氣體進(jìn)入到胸膜腔內(nèi)，整體的發(fā)生率為0–3%。在頸內(nèi)靜脈置管和鎖骨下靜脈置管中常見(jiàn)。氣胸的癥狀包括呼吸困難、咳嗽、胸痛，甚至有的病人會(huì)出現(xiàn)梗阻性休克。深靜脈置管的時(shí)候?qū)Ч軆?nèi)出現(xiàn)氣體就應(yīng)當(dāng)懷疑合并氣胸。

同其他機(jī)械并發(fā)癥一樣，使用超聲引導(dǎo)靜脈置管能夠降低氣胸并發(fā)癥的發(fā)生率。在嚴(yán)重呼吸衰竭的病人中，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先使用頸內(nèi)靜脈或者股靜脈置管來(lái)降低氣胸發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。氣胸可以通過(guò)胸部平片來(lái)診斷，盡管目前床邊經(jīng)胸彩超在診斷中的作用越來(lái)越大。

中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)當(dāng)和選擇的大的中心靜脈長(zhǎng)軸平行（頸內(nèi)靜脈或者鎖骨下靜脈），盡量靠近右心房（接近或放置于右心開(kāi)口處）。導(dǎo)管不在位能夠增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)管位置過(guò)高容易引起血栓，導(dǎo)管位置過(guò)低進(jìn)入右心房能夠引起心律失常，甚至引起心臟穿孔和心包填塞。

胸部X線能夠確認(rèn)CVC導(dǎo)管的位置，一般需要導(dǎo)管尖端在隆突水平（第四胸椎底）。X線應(yīng)用在導(dǎo)管位置確認(rèn)上有一定的限制，胸部CT可進(jìn)一步明確其位置。

導(dǎo)管相關(guān)的血栓形成(CRT)指的是含有CVC導(dǎo)管的靜脈形成血栓。導(dǎo)管相關(guān)血栓發(fā)生率為6.5–21.5%，在上肢靜脈深靜脈血栓當(dāng)中，CRT占據(jù)了70–80%。很多導(dǎo)管相關(guān)血栓的患者是沒(méi)有癥狀的。另外一些患者可以出現(xiàn)局部癥狀如疼痛、腫脹、紅腫、外周靜脈擴(kuò)張。6%的上肢導(dǎo)管相關(guān)血栓患者會(huì)發(fā)生肺栓塞。血栓后綜合征是導(dǎo)管相關(guān)血栓的后遺癥，主要癥狀包括慢性肢體疼痛、肢體無(wú)力、腫脹。

除了靜脈血栓形成，導(dǎo)管相關(guān)的血栓也可以阻塞導(dǎo)管，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)對(duì)長(zhǎng)期保留導(dǎo)管的腫瘤患者的研究，得出了導(dǎo)管相關(guān)血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素。和頸內(nèi)靜脈置管和鎖骨下靜脈置管相比，股靜脈發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)最高。左側(cè)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈同樣容易出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)血栓。長(zhǎng)的、粗的、開(kāi)口多的導(dǎo)管血栓發(fā)生率增加，尤其是當(dāng)這些導(dǎo)管沒(méi)有放置在頸內(nèi)靜脈周圍的時(shí)候。病人的因素包括：有血栓病史、惡性腫瘤、血友病。

一旦懷疑有血栓，可以通過(guò)擠壓血管或者彩超來(lái)明確診斷。導(dǎo)管相關(guān)血栓可以從有癥狀的下肢深靜脈血栓推測(cè)而來(lái)，它的管理要考慮到癥狀的嚴(yán)重程度、導(dǎo)管功能、是否需要繼續(xù)保留導(dǎo)管。

在有血栓的時(shí)候，不推薦常規(guī)移除導(dǎo)管。但是當(dāng)懷疑有感染、持續(xù)的有癥狀的深靜脈血栓，不管有沒(méi)有抗凝或者置管失敗，CVC導(dǎo)管都應(yīng)當(dāng)被移除。盡管臨床實(shí)踐可能各種各樣，目前還是推薦初始治療使用低分子肝素，隨后過(guò)度到口服華法林，控制INR在2-3之間，治療至少持續(xù)3月。

對(duì)留置深靜脈導(dǎo)管的患者進(jìn)行預(yù)防性的全身性抗凝是一種比較直觀的想法，目前有相關(guān)的研究。但是目前沒(méi)有證據(jù)支持常規(guī)使用華法林、低分子肝素以及口服的抗凝藥物來(lái)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血栓。

CVC留置有很多的感染相關(guān)的并發(fā)癥比如：

導(dǎo)管定植：定量或半定量對(duì)導(dǎo)管尖端、導(dǎo)管中心或皮下部分進(jìn)行培養(yǎng)有15個(gè)菌落形成/導(dǎo)管片段。

出口處感染：導(dǎo)管出口處有滲出、皮膚發(fā)軟、紅腫，這些癥狀和導(dǎo)管隧道相關(guān)，出現(xiàn)在導(dǎo)管周圍。

導(dǎo)管相關(guān)的血流感染：留置導(dǎo)管的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，外周靜脈血培養(yǎng)陽(yáng)性，能夠排除其他潛在的感染來(lái)源。導(dǎo)管相關(guān)的血流感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。美國(guó)每年有8000例的導(dǎo)管相關(guān)的血流感染。這些感染死亡率為12-25%，治療花費(fèi)巨大，延長(zhǎng)了住院時(shí)間。

導(dǎo)管感染可以有很多的來(lái)源。通過(guò)導(dǎo)管管路，皮膚細(xì)菌可以移位到導(dǎo)管尖端，這是最主要的導(dǎo)管相關(guān)血流感染的原因。另外，非無(wú)菌操作可以直接污染導(dǎo)管；遠(yuǎn)處的感染比如感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、感染性關(guān)節(jié)炎也可以通過(guò)血液種植的方式污染導(dǎo)管。導(dǎo)管相關(guān)血流感染的病原菌，自上而下發(fā)生率越來(lái)越低，羅列如下:

美國(guó)感染協(xié)會(huì)制定了具體的導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。通常來(lái)說(shuō)，如果留置導(dǎo)管的患者有感染的癥狀或者體征，就應(yīng)當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染。在抗生素應(yīng)用之前進(jìn)行血培養(yǎng)非常重要，這樣能夠最大程度上獲得一個(gè)陽(yáng)性的培養(yǎng)，獲得藥敏結(jié)果，來(lái)指導(dǎo)治療。

滿足下列情況可診斷導(dǎo)管相關(guān)血流感染

1， 有感染的癥狀或體征

2， 外周血培養(yǎng)陽(yáng)性

3， 導(dǎo)管血培養(yǎng)的細(xì)菌和外周血培養(yǎng)一致，符合至少以下標(biāo)準(zhǔn)：

編者按：1：半定量導(dǎo)管培養(yǎng)≥15cfu，定量培養(yǎng)≥1000cfu；2.國(guó)內(nèi)導(dǎo)管血培養(yǎng)和外周培養(yǎng)菌落差距為5倍；3.目前尚沒(méi)有導(dǎo)管相關(guān)血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)；配對(duì)血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間差是診斷的最簡(jiǎn)單方法，拔管后抗生素治療在24小時(shí)有效提示導(dǎo)管相關(guān)血流感染。

對(duì)于導(dǎo)管相關(guān)血流感染的治療首先是經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。抗生素選擇取決于當(dāng)?shù)匚⑸锬退幥闆r、病人情況和疾病嚴(yán)重程度，同時(shí)也需要考慮費(fèi)用和能否順利拿到藥物。導(dǎo)管相關(guān)血流感染的管理需要考慮以下幾個(gè)方面：

鑒于導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)病率、病死率、花費(fèi)，降低其發(fā)生率是首要認(rèn)為。美國(guó)CDC已經(jīng)公布了導(dǎo)管相關(guān)感染的防治指南。通過(guò)指南的約束，目前CDC公布導(dǎo)管相關(guān)血流感染的比例已經(jīng)下降了58%.有效的防治手段包括：

教育：對(duì)臨床醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行集中教育能夠降低60%的導(dǎo)管相關(guān)感染概率。

部位選擇：頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染概率和股靜脈相比是低的，盡管目前有研究證實(shí)股靜脈的感染概率不是那么大。

超聲引導(dǎo)：隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)能夠降低5.6%的導(dǎo)管相關(guān)血流感染風(fēng)險(xiǎn)。

手衛(wèi)生：在對(duì)CVC進(jìn)行操作前后使用肥皂和或者酒精基礎(chǔ)消毒液洗手能夠降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

最大無(wú)菌屏障：在CVC置管的時(shí)候，穿手術(shù)衣、戴帽子口罩手套，使用覆蓋全身的無(wú)菌治療巾；

氯已定皮膚準(zhǔn)備：使用>0.5%的氯已定在置管之前對(duì)皮膚進(jìn)行消毒優(yōu)于碘伏消毒。

去除不需要的導(dǎo)管：導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)，感染風(fēng)險(xiǎn)越高，因此及時(shí)去除導(dǎo)管是必要的。

這些建議聯(lián)合起來(lái)效果更好。

CVP受到靜脈回流、胸腔壓力、心室順應(yīng)性等諸多因素影響，能夠反應(yīng)出右心房的壓力，間接反應(yīng)出右心室舒張末期的壓力。但需要知道的是，CVP反應(yīng)不了左心的壓力。如果說(shuō)患者左心衰竭但右心功能良好，這時(shí)候CVP可以不升高（患者因?yàn)樽笥倚墓δ懿黄ヅ?，?huì)出現(xiàn)肺水腫）。傳導(dǎo)阻滯、房顫、三尖瓣狹窄、三尖瓣反流等都會(huì)導(dǎo)致測(cè)量不準(zhǔn)確。

在監(jiān)測(cè)CVP的時(shí)候，需要知道的是：呼吸窘迫的患者胸腔壓力隨著呼吸變化而變化，從而引起CVP的波動(dòng)。臨床醫(yī)生必須知道胸腔壓力對(duì)CVP的影響，然后校正CVP讀數(shù)。比如吸氣的時(shí)候，胸腔內(nèi)壓減少，靜脈擴(kuò)張，中心靜脈壓降低；呼氣的時(shí)候，胸腔壓力升高，中心靜脈壓力也升高。在處理重癥哮喘或COPD患者的時(shí)候，就需要考慮呼吸對(duì)CVP的影響，尋找呼吸對(duì)CVP影響最小的時(shí)候進(jìn)行測(cè)量。

CVP有三個(gè)向上波形（升波）和兩個(gè)向下波形（降波），分別是：

a波：右心房收縮的時(shí)候產(chǎn)生一個(gè)向上的波形，稱為a波，對(duì)應(yīng)心電圖上的P波。

c波：右心室收縮早期，關(guān)閉的三尖瓣突入右心房，從而產(chǎn)生向上的C波，對(duì)應(yīng)心電圖上的QRS波終末階段。

x波：心電圖T波之前出現(xiàn)的下降波形，表示右心房?jī)?nèi)血液已經(jīng)射入右心室，右心房舒張，右心房?jī)?nèi)壓力降低。

v波：心電圖T波結(jié)束之后，右心室收縮末期三尖瓣尚未打開(kāi)，靜脈回流入右心房引起其壓力上升。

y波：右心室舒張開(kāi)始，三尖瓣打開(kāi)，血液開(kāi)始流入右心室，從而引起心房壓力下降，導(dǎo)致y波的出現(xiàn)。對(duì)于于心電圖上的P波之前。

波形異常情況見(jiàn)于:

1.波形變?。?/strong>管路內(nèi)有氣泡；血栓形成；管路貼壁；管路打折；長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有校零；管路三通連接松散。

2.波形飄忽不定：導(dǎo)管尖端位置不佳，在血液中飄動(dòng)。

3.無(wú)波形：管路泄露；管路松散、破裂；換能器故障；管路不通（三通方向錯(cuò)誤）；血栓完全堵死導(dǎo)管。

測(cè)量CVP的時(shí)候需要保證患者的位置恒定（比如全部采用平臥位，在測(cè)量平面畫個(gè)標(biāo)記點(diǎn)），這樣才能使每一次的測(cè)量都比較準(zhǔn)確。在測(cè)量的時(shí)候，需要尋找CVP波形，確認(rèn)其和心電圖的關(guān)系，檢查管路通暢性（行方波試驗(yàn)），然后測(cè)量。

CVP測(cè)量步驟：

也即是快速?zèng)_洗實(shí)驗(yàn)，已驗(yàn)證整個(gè)管路系統(tǒng)阻尼正常。擠壓換能器的沖洗器快速?zèng)_洗1秒，然后松開(kāi)。阻尼正常時(shí)，壓力迅速上升呈一方波，然后陡直下降超過(guò)基線，稱為過(guò)射（overshoot），又迅速回復(fù)至基線水平。

阻尼過(guò)大時(shí)壓力下降緩慢，逐漸回至基線水平，而無(wú)過(guò)射現(xiàn)象。阻尼過(guò)大多與測(cè)壓系統(tǒng)內(nèi)存在氣泡有關(guān)，氣泡的順應(yīng)性遠(yuǎn)大于液體的順應(yīng)性，可造成很強(qiáng)的壓力返折。

阻尼不足時(shí)有過(guò)射波出現(xiàn)，但過(guò)射的壓力波不能迅速回復(fù)至基線水平。阻尼不足主要由連接處松開(kāi)或連接管不正確引起。插管后阻尼過(guò)度的原因還包括管腔內(nèi)有回血，導(dǎo)管頂端有血塊，導(dǎo)管頂端貼壁及三通未完全打開(kāi)等。