兒童霧化要不要做？怎么做？

微笑如酒 2021-11-18

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前幾天推送了關(guān)于兒童急性支氣管炎的兩篇文章。

為什么那么多孩子被診斷支氣管炎？

孩子急性支氣管炎不吃抗生素，萬(wàn)一加重了呢？

很多讀者問(wèn)到霧化的問(wèn)題，比如霧化有沒(méi)有用，哪些情況需要霧化。此前孫杰醫(yī)生寫過(guò)相關(guān)文章，再分享一下給大家。

霧化究竟要不要做呢？

我們先看看歐洲歐洲呼吸協(xié)會(huì)（ERS）和國(guó)際醫(yī)學(xué)氣溶膠協(xié)會(huì)（ISAM）是怎么說(shuō)的？

與口服或靜脈注射療法不同，霧化療法將藥物直接遞送至氣道內(nèi)腔并進(jìn)入治療部位。因此，與口服和靜脈內(nèi)治療相比，大多數(shù)霧化藥物的全身劑量減少[1]。

所以，有需要的時(shí)候霧化肯定可以做，而且如果適應(yīng)癥合適，它比起口服、靜脈副作用更小，而且用更小的藥量可以起到同樣甚至更好的效果。

哪些情況要做霧化？

那是不是呼吸道疾病首選霧化治療呢？那也不是的，其實(shí)真正需要用到霧化治療的情況并不多，比如在循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)Uptodate里，霧化吸入的適應(yīng)癥[2]有下面這些：

阻塞性氣道疾病，包括哮喘，先天性肺氣腫，支氣管擴(kuò)張和毛細(xì)支氣管炎

導(dǎo)致急性上呼吸道阻塞的過(guò)程，通常是喉炎或拔管后的上氣道水腫

慢性肺病，包括支氣管肺發(fā)育不良和囊性纖維化

傳染病，包括卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎（治療和預(yù)防），呼吸道合胞病毒感染和一些肺部真菌感染

除去支氣管肺發(fā)育不良和囊性纖維化、先天性肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎、肺部真菌感染這些少見(jiàn)病，剩余的僅有：哮喘、毛細(xì)支氣管炎、喉炎、呼吸道合胞病毒感染這幾種。而在這幾種疾病里，我們來(lái)逐一分析一下：

1. 毛細(xì)支氣管炎

2014年的美國(guó)兒科學(xué)會(huì)AAP指南[3]不建議常規(guī)使用沙丁胺醇霧化，也不建議使用激素，不建議門診高滲鹽水霧化等方案，只有住院病人可考慮高滲鹽水霧化。

2015年的NICE的指南[4]不建議使用沙丁胺醇、激素或高滲鹽水等方案。

Uptodate關(guān)于毛細(xì)支氣管炎的霧化問(wèn)題[5]，也不建議常規(guī)建議使用沙丁胺醇霧化、激素吸入或高滲鹽水等。但“對(duì)于患有細(xì)支氣管炎和嚴(yán)重疾病的嬰兒和兒童，可能需要對(duì)吸入支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)行一次試驗(yàn)。在治療前和治療后一小時(shí)內(nèi)客觀評(píng)估支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)。如果有臨床反應(yīng)，霧化支氣管擴(kuò)張劑治療可根據(jù)需要每4-6小時(shí)進(jìn)行一次（根據(jù)臨床狀況），并在呼吸窘迫癥狀和體征改善時(shí)停藥”。這個(gè)使用的病理生理原因在2014年的美國(guó)兒科學(xué)會(huì)AAP指南[3]也描述過(guò)“一些毛細(xì)支氣管炎的兒童存在可導(dǎo)致可逆性氣道阻塞”。

2. 喉炎

指南提到，在中重度喉炎的時(shí)候，霧化腎上腺素可以快速改善上呼吸道阻塞。在持續(xù)嘔吐不能口服藥物的兒童中，布地奈德霧化可能是一種合理的選擇[6]。

3. 呼吸道合胞病毒感染

常規(guī)不推薦使用霧化利巴韋林，只有那些存在生命威脅的RSV嚴(yán)重感染患者，可以考慮霧化利巴韋林治療[7]。

所以，對(duì)于毛細(xì)支氣管炎、喉炎、呼吸道合胞病毒感染，霧化也并非是常規(guī)或首先選擇治療，唯一確定明確可以霧化治療就是哮喘（還包括按哮喘治療和控制的嬰幼兒復(fù)發(fā)性喘息）。

肺炎、支氣管炎、感冒都不需要霧化吸入？

是的，歐洲和北美主要國(guó)家的各種肺炎、支氣管炎、感冒等指南，都沒(méi)有推薦使用霧化吸入治療的方案。所以并不是孩子感冒、肺炎、支氣管炎，總是咳嗽就需要做霧化。

霧化怎么做？

好了，解決了第一個(gè)問(wèn)題，那么現(xiàn)在來(lái)解決第二個(gè)問(wèn)題，選擇哪種霧化裝置？要知道霧化裝置是很多的，看下圖。

HOW?這么多，怎么選？我們還是來(lái)看看UpToDate怎么說(shuō)：理想的霧化治療裝置的特性所選擇的裝置應(yīng)該有以下特點(diǎn)[2]：

1、向肺部輸送足夠劑量的藥物

2、最大限度減少口咽沉積

3、盡量減少全身性副作用

4、能適合病人的需要

5、簡(jiǎn)單方便患者使用

6、經(jīng)濟(jì)

現(xiàn)在市面上常用的霧化裝置，除了那些復(fù)雜和昂貴的吸入器，常用的吸入就3種，加壓定量吸入器（pMDI）與儲(chǔ)霧罐（HC）、干粉吸入器（DPIs）、噴射霧化器（Nebulizer）。

許多臨床試驗(yàn)和薈萃分析表明，通過(guò)加壓定量吸入器（pMDI）與儲(chǔ)霧罐（HC）給予β受體激動(dòng)劑至少與噴射霧化器用于逆轉(zhuǎn)嬰兒和兒童急性支氣管痙攣的藥物遞送一樣有效，并且可能更好。此外，與使用噴射霧化器的患者相比，使用帶有間隔物的pMDI的患者可能經(jīng)歷較少的副作用（嘔吐，震顫，低氧血癥，心動(dòng)過(guò)速）[7]。

歐洲呼吸協(xié)會(huì)關(guān)于霧化吸入使用指南中，推薦吸入激素首先選擇使用pMDI/HC，而推薦使用噴射霧化器主要是以下3種情況[8]:

1）患者被認(rèn)為需要吸入非常高劑量的支氣管擴(kuò)張劑。

2）如果患者需要吸入藥物(如重組人脫氧核糖核酸酶(rhDNase)或吸入抗生素或真菌藥物）用其他方法不能給予的。

3）有時(shí)用于不能使用其他裝置的患者或者不能合作的患者（比如，急性重癥哮喘發(fā)作）

至于理由，還是來(lái)看張圖：pMDI/HC和/DPIs/Nebulizer的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)如下表：

pMDI/HC

DPIs

Nebulizer

性能

大多數(shù)氣溶膠顆粒的尺寸<5微米

高肺沉積

低口沉積

劑量可靠性

不受濕度的影響

物理和化學(xué)穩(wěn)定性

呼吸啟動(dòng)

污染風(fēng)險(xiǎn)低

方便

輕巧

多劑量

劑量計(jì)數(shù)器

操作簡(jiǎn)單快捷

適合所有年齡段

（參考文獻(xiàn)：Rubin BK, Fink JB. Aerosol therapy for children. Respir Care Clin N Am 2001; 7:175. Copyright ? 2001 Elsevier Science (USA)）

從這個(gè)圖能看出來(lái)，加壓定量吸入器（pMDI）與儲(chǔ)霧罐（HC）完勝干粉吸入器（DPIs）和噴射霧化器（Nebulizer）。下面是加壓定量吸入器（pMDI）與儲(chǔ)霧罐的圖：

再看看其他的國(guó)外研究者對(duì)如何選擇吸入裝置的看法，看下面2張圖：

（參考文獻(xiàn)：Chris O'C, Peter WB. How to choose delivery devices for asthma.Arch Dis Child 2000;82:185-191）

從上面2張圖看來(lái)，加壓定量吸入器（pMDI）與儲(chǔ)霧罐（HC）是任何霧化的首先選擇。除非是需要持續(xù)的霧化吸入（如下圖這樣的）或者特殊藥物霧化吸入，才選擇噴射性霧化器。不然的話，選擇加壓定量吸入器（pMDI）與儲(chǔ)霧罐（HC）才是優(yōu)先選擇。

最后一起來(lái)看看視頻，霧化到底應(yīng)該怎樣做。

參考文獻(xiàn)

1、B.L. Laube, H.M. Janssens, F.H.C. de Jongh.What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies.European Respiratory Journal 2011 37: 1308-1417;

2、Robert H Moore, MD .Delivery of inhaled medication in children. Uptodate

3、American Academy of Pediatrics .Clinical Practice Guideline: The Diagnosis,Management,and Prevention of Bronchiolitis.Pediatrics 2014;134(5);e1474

4、National Institute for Health and Care Excellence. Bronchiolitis: diagnosis and management of bronchiolitis in children. Clinical Guideline NG 9. June 2015.

5.Pedro A Piedra, MD，Ann R Stark, MD.Bronchiolitis in infants and children: Treatment, outcome, and prevention.Uptodate

6、Alberta Clinical Practice Guidelines Guideline Working Group. Guidelines for the diagnosis and management of croup. www.topalbertadoctors.org/download/252/croup_guideline.pdf (Accessed on March 13, 2015)

7、American Academy of Pediatrics. Respiratory syncytial virus. In: Red Book: 2018 Report of the Committee on Infectious Diseases, 31st ed, Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS (Eds), American Academy of Pediatrics, 2018. p.682.

7、Robert H Moore, MD .The use of inhaler devices in children. Uptodate

8、J. Boe, J.H. Dennis ， B.R. O’Driscoll.European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulizers.Eur Respir J 2001; 18: 228–242

（可上下滑動(dòng)查看）

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