*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考
2021年歐洲心臟病學(xué)會年會（ESC 2021）于當(dāng)?shù)貢r間8月31日圓滿落下帷幕。 9月2日，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）官方會刊《歐洲心臟雜志》發(fā)布《2021 歐洲動脈粥樣硬化學(xué)會（EAS）共識聲明：富含甘油三酯（TG）的脂蛋白及其殘余物——代謝觀察、在動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）中的作用及新興治療策略》[1]（以下簡稱《共識》），總結(jié)了TG與ASCVD的關(guān)系。
圖1 《歐洲心臟雜志》于9月2日發(fā)布EAS共識 《共識》指出，富含TG的脂蛋白（TRL）代謝異常會影響其他脂蛋白，例如低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）顆粒的結(jié)構(gòu)、組分、代謝和功能。高TG血癥還會促進(jìn)小而密的LDL以及更小、更密的HDL顆粒生成。除引起代謝異常外，TRL的致動脈粥樣硬化作用在臨床管理中也不容忽視。TRL及其殘余物在動脈中的潴留與斑塊形成和進(jìn)展有關(guān)，而極低密度脂蛋白和乳糜微粒殘余顆粒中的載脂蛋白E（ApoE）和載脂蛋白CIII（ApoCIII）含量，是動脈潴留機(jī)制的關(guān)鍵。此外，TRL殘余顆粒比LDL更能誘導(dǎo)巨噬泡沫細(xì)胞的形成。巨噬細(xì)胞攝取殘余物顆粒后，會誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，從而促進(jìn)動脈粥樣硬化。高TG增加心血管風(fēng)險，臨床應(yīng)給予重視由于目前尚未明確TRL的哪些特征會引起ASCVD風(fēng)險增加，血漿TG水平成為了一個合理的替代指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，高TG引起心血管疾病風(fēng)險增加，其中心肌梗死的絕對風(fēng)險增加最大，其次是缺血性卒中和主動脈狹窄。從下圖可見，TG水平>5 mmol/L（440 mg/dL）時，心肌梗死風(fēng)險約為TG水平<1 mmol/L（88 mg/dL）時的4倍。
圖2 非空腹血漿TG水平升高對心血管疾病發(fā)病率絕對風(fēng)險的影響因此，將TG水平控制在較低水平對降低心血管疾病非常重要。《共識》針對正常和不同程度的高TG水平給出了明確的定義。
由上表可見，TG的最佳水平是<1.2 mmol/L（<100 mg/dL），當(dāng)空腹TG水平>1.2 mmol/L（>100 mg/dL）時，TRL及其殘余物就開始在血液中累積。空腹TG水平>1.7 mmol/L（>150 mg/dL）時，高TG與臨床ASCVD風(fēng)險相關(guān)；TG水平>10 mmol/L（>880 mg/dL）則意味著患者面臨患急性胰腺炎的高風(fēng)險；而TG水平>20 mmol/L時，風(fēng)險會進(jìn)一步顯著增加。《共識》認(rèn)為，在未使用他汀的健康人中，TG水平升高不僅與亞臨床動脈粥樣硬化和血管炎癥獨立于低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）相關(guān)，也與已使用他汀者的殘余心血管風(fēng)險相關(guān)，特別是對于糖尿病患者。總的來說，TG、TRL及其殘余物水平升高與ASCVD風(fēng)險與之間具有因果關(guān)系。特別是對于ASCVD高?；颊?，臨床醫(yī)生應(yīng)更重視TG水平的控制，及早干預(yù)。高純度EPA：降低心血管殘余風(fēng)險的優(yōu)選對于降低他汀治療基礎(chǔ)上的心血管殘余風(fēng)險，高純度二十碳五烯酸（EPA）單分子處方藥，即二十碳五烯酸乙酯（IPE）頗具話語權(quán)（口服后，IPE在吸收過程中被去酯化，成為活性代謝物EPA）。EPA具有減少各種含載脂蛋白B（ApoB）脂蛋白顆粒的氧化修飾標(biāo)志物和ApoC-III 水平、升高HDL以及抑制炎癥及膽固醇結(jié)晶形成、改善內(nèi)皮功能障礙等作用，通過多種機(jī)制抑制心血管疾病的發(fā)生發(fā)展。《共識》中提到的REDUCE-IT研究[2]是一項通過IPE減少心血管事件的干預(yù)研究，其結(jié)果指出大劑量IPE在聯(lián)合他汀基礎(chǔ)上，可進(jìn)一步顯著降低心血管事件殘余風(fēng)險，有效降低主要復(fù)合終點事件風(fēng)險（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、冠脈血運重建和不穩(wěn)定型心絞痛）達(dá)25%（P<0.001，需治療人數(shù)即NNT=21）。 MARINE研究[3]結(jié)果顯示，在嚴(yán)重高TG血癥（≥500 mg/dl且≤2000 mg/dl）患者中，IPE 4 g/日治療可以使TG水平降低33%（聯(lián)合他汀的ITT人群中TG降低65%）。ANCHOR研究[4]結(jié)果顯示，在高TG水平（≥200mg/dL和<500mg/dL）人群中，IPE 4 g/日可使TG水平降低22%，且能顯著降低脂蛋白殘粒膽固醇水平。 《美國糖尿病學(xué)會（ADA）2020版糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》[5]推薦，在患有ASCVD或其他心血管危險因素，已接受他汀治療控制LDL-C但TG升高（135~499 mg/dl）的患者，增加使用IPE可以降低心血管風(fēng)險（A類推薦）。值得注意的是，由于其他OMEGA-3脂肪酸缺乏數(shù)據(jù)，REDUCE-IT研究成果不能外推到其他產(chǎn)品。他汀 貝特聯(lián)合治療未顯示改善動脈粥樣硬化心血管疾病的結(jié)局，一般不推薦（A類推薦）。
《2021 美國心臟&卒中學(xué)會（AHA/ASA）卒中與短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者卒中預(yù)防指南》[6]推薦，對于缺血性卒中和TIA患者，如伴有空腹TG在135～499mg/dL之間，LDL-C在41～100mg/dL之間，已經(jīng)使用了中高強度他汀藥物，且糖化血紅蛋白（HbA1c）<10%，無胰腺炎、房顫和嚴(yán)重心衰者，IPE（每日2次）可降低卒中復(fù)發(fā)事件（IIa，B推薦)。 此外，《中國心血管病一級預(yù)防指南》[7]也對此做了明確推薦，指出ASCVD高危人群接受中等劑量他汀類藥物治療后如TG水平>2.3 mmol/L，應(yīng)考慮給予IPE治療（2 g，每日2次）進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險（IIa，B推薦）。《共識》指出，高TG與ASCVD風(fēng)險增加有關(guān)，因此臨床上對高TG的管理不容忽視，臨床醫(yī)生應(yīng)給予重視，對高TG血癥的患者盡早干預(yù)，以期更早獲益。IPE作為高純度EPA單分子處方藥，可在聯(lián)合他汀基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低心血管事件殘余風(fēng)險?；诔浞值难C醫(yī)學(xué)證據(jù)，IPE已經(jīng)被國內(nèi)外20余部指南/共識/科學(xué)聲明推薦用于心血管疾病一級和/或二級預(yù)防。期待其臨床應(yīng)用能讓更多心血管疾病患者獲益！ 參考文獻(xiàn)： [1]Ginsberg HN, Packard CJ, Chapman MJ, et al. Triglyceride-rich lipoproteins and their remnants: metabolic insights, role in atherosclerotic cardiovascular disease, and emerging therapeutic strategies-a consensus statement from the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J. 2021 Sep 2:ehab551. doi: 10.1093/eurheartj/ehab551. Epub ahead of print. PMID: 34472586. [2]Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al. Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia. N Engl J Med, 2019, 380(1):11-22. [3]Bays HE, Ballantyne CM, Kastelein JJ, et al. Eicosapentaenoic acid ethyl ester (AMR101) therapy in patients with very high triglyceride levels (from the Multi-center, plAcebo-controlled, Randomized, double-blINd, 12-week study with an open-label Extension [MARINE] trial). Am J Cardiol. 2011 Sep 1;108(5):682-90. [4]Ballantyne CM, Bays HE, Kastelein JJ, et al. Efficacy and Safety of Eicosapentaenoic Acid Ethyl Ester (AMR101) Therapy in Statin-Treated Patients With Persistent High Triglycerides (from the ANCHOR Study). Am J Cardiol. 2012 Oct 1;110(7):984-92. [5]American Diabetes Association.. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care. 2020; 43(Suppl 1):S111-S134.[6]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, Cockroft KM, Gutierrez J, Lombardi-Hill D, Kamel H, Kernan WN, Kittner SJ, Leira EC, Lennon O, Meschia JF, Nguyen TN, Pollak PM, Santangeli P, Sharrief AZ, Smith SC Jr, Turan TN, Williams LS. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2021 Jul;52(7):e364-e467. [7]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會, 中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心臟預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會, 中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)會心臟專業(yè)委員會, 等. 中國心血管病一級預(yù)防指南. 中華心血管病雜志, 2020, 48(12): 1000-1038. 此文僅用于向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供科學(xué)信息，不代表平臺立場
|
