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我們有什么治療新手段？IPE或是未來優(yōu)化治療方向。

中國(guó)人群中血脂異常的發(fā)生率超過40%。而預(yù)計(jì)人群血清膽固醇的升高將導(dǎo)致2010-2030年期間我國(guó)心血管事件增加約920萬[1]。

如此重的心血管疾病負(fù)擔(dān)，怎么辦？讓我們共同梳理《中國(guó)心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南》[2]（以下簡(jiǎn)稱“指南”）中的血脂管理內(nèi)容，探討優(yōu)化血脂管理、降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策。

血脂異常，控制率、治療率怎么樣？

指南關(guān)注了目前較低的血脂異?？刂票壤Ｒ耘c動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）關(guān)系最密切低密度脂蛋白膽固醇（LDL‐C）為例，僅39%的人LDL‐C處于理想水平（≤2.6 mmol/L）[3]。

目前我國(guó)18歲及以上人群血脂異常知曉率、治療率和控制率僅為31%、19.5%和8.9%[4]。

即使在心血管疾病高危人群中一級(jí)預(yù)防的現(xiàn)況，此數(shù)據(jù)也不容樂觀。

2014至2016年開展的全國(guó)七大區(qū)域39個(gè)社區(qū)的橫斷面調(diào)查顯示，在10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)≥10%的45歲及以上人群中，女性和男性的調(diào)脂治療率僅為10.2%和6.3%[5]。

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血脂目標(biāo)值，這些都要關(guān)注

基于較低的知曉和控制比例，指南強(qiáng)調(diào)了需要規(guī)范血脂異常等危險(xiǎn)因素的檢出、診斷和治療，提升其知曉率、治療率和控制率。

而除了LDL-C外，還需要關(guān)注總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL‐C）、甘油三酯（TG）、非HDL‐C、載脂蛋白B100（ApoB 100）、脂蛋白（a）[Lp（a）]等ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素或干預(yù)靶點(diǎn)，特別是合并高TG、糖尿病、肥胖及LDL‐C極低的極高危患者，可以替代LDL‐C。

表1 心血管病風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素

近年來有研究提示，除LDL-C之外，TG和富含TG的其他脂蛋白也與心腦血管風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。例如有研究提示，與非空腹TG為0.8 mmol/L（70 mg/dL）的人群相比，非空腹TG為6.6 mmol/L（580 mg/dL）的人群，發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)升高5.1倍，缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)升高3.2倍，缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)升高3.2倍，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)升高2.2倍[6]。

可能基于此考慮，指南也關(guān)注了其他血脂指標(biāo)對(duì)患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的影響，提示我們?cè)谂R床實(shí)踐中，雖然要“重”LDL-C，但不能“唯”LDL-C。

表2 血脂目標(biāo)推薦

血脂管理，有什么新手段？

針對(duì)血脂異常的干預(yù)，指南給出了以下幾方面推薦：

生活方式管理。ASCVD一級(jí)預(yù)防首先推薦健康生活方式，包括飲食、身體活動(dòng)、控制體重、戒煙和限制飲酒等。

降膽固醇藥物。當(dāng)改善生活方式不能使血脂達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮藥物治療，基石類藥物應(yīng)數(shù)他汀類。當(dāng)單用他汀類藥物無法達(dá)標(biāo)、或患者無法耐受他汀類藥物治療時(shí)，可考慮單用或聯(lián)用依折麥布、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑。

TG管理藥物。指南推薦的TG管理藥物包括二十碳五烯酸乙酯（IPE）和非諾貝特。指出ASCVD高危人群接受中等劑量他汀類藥物治療后，如TG>2.3 mmol/L，應(yīng)考慮給予大劑量IPE（2 g，每日2次）進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)（推薦類別Ⅱa），或可以考慮給予非諾貝特進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb）。

其中，IPE是此次指南推薦的新藥物，其與非諾貝特的推薦類別差異可能與循證研究結(jié)果有關(guān)。

表3 指南推薦IPE用于TG管理與ASCVD一級(jí)預(yù)防

指南指出目前貝特類藥物可減少心血管事件的證據(jù)遠(yuǎn)不如他汀類藥物充分。

而對(duì)于脂肪酸類藥物，雖然包括ORIGIN、ASCEND、VITAL研究在內(nèi)的多項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究均顯示，低劑量n‐3脂肪酸（1 g/d）不能降低ASCVD高?；颊叩男难芗膊★L(fēng)險(xiǎn)。

但REDUCE‐IT研究[7]異軍突起，顯示對(duì)于他汀類藥物治療后TG水平仍高（1.7~5.6 mmol/L）的患者，大劑量IPE（4 g/d）可進(jìn)一步降低心血管事件殘余風(fēng)險(xiǎn)，有效降低由心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、冠脈血運(yùn)重建和不穩(wěn)定心絞痛在內(nèi)的復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)達(dá)25%。此項(xiàng)研究中納入了近30%的一級(jí)預(yù)防人群，其結(jié)果值得借鑒。

更值得指出的是，同樣采取大劑量n‐3脂肪酸治療、針對(duì)他汀類藥物治療后TG水平仍高的STRENGTH研究[8]卻因差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義而終止。

STRENGTH應(yīng)用的是大劑量二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）4 g/d，REDUCE‐IT 研究應(yīng)用的則是高純度EPA，這提示我們n‐3脂肪酸對(duì)于ASCVD的預(yù)防作用不僅與劑量有關(guān)，還可能與種類有關(guān)，應(yīng)審慎選擇。

小 結(jié)

此次指南的更新提出了多干預(yù)靶點(diǎn)的理念，既往我們?nèi)狈τ行Э刂芓G且降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的藥物，IPE的問世及REDUCE‐IT研究的發(fā)布證實(shí)，在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上IPE可以進(jìn)一步降低心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。IPE制劑的未來如何，讓我們拭目以待。

參考文獻(xiàn)：

1.中國(guó)成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會(huì).中國(guó)成人血脂異常防治指南(2016 年修訂版).中華全科醫(yī)師雜志,2017,16(1):15-35.

2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心臟預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會(huì), 中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)會(huì)心臟專業(yè)委員會(huì), 等. 中國(guó)心血管病一級(jí)預(yù)防指南. 中華心血管病雜志, 2020, 48(12): 1000-1038.

3.Zhang M, Deng Q, Wang L, et al. Prevalence of dyslipidemia and achievement of lowdensity lipoprotein cholesterol targets in Chinese adults: a nationally representative survey of 163, 641 adults. Int J Cardiol, 2018, 260:196203.

4.Pan L, Yang Z, Wu Y, et al. The prevalence, awareness, treatment and control of dyslipidemia among adults in China. Atherosclerosis, 2016, 248: 29.

5.Xia S, Du X, Guo L, et al. Sex differences in primary and secondary prevention of cardiovascular disease in China. Circulation, 2020, 141(7): 530539.

6.Nordestgaard BG. Triglyceride-Rich Lipoproteins and Atherosclerotic Cardiovascular Disease: New Insights From Epidemiology, Genetics, and Biology. Circ Res, 2016, 118(4): 547-563.

7.Bhatt DL, Steg PG, Miller M, et al. Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia. N Engl J Med, 2019, 380(1):11-22.

8.Nicholls SJ, Lincoff AM, Bash D, et al. Assessment of omega3 carboxylic acids in statintreated patients with high levels of triglycerides and low levels of highdensity lipoprotein cholesterol: rationale and design of the STRENGTH trial. Clin Cardiol, 2018, 41(10): 12811288.