踝關(guān)節(jié)韌帶損傷發(fā)生率約占全身所有肌肉骨骼系統(tǒng)損傷的1/4，為關(guān)節(jié)韌帶損傷發(fā)生概率中第一位，嚴(yán)重的韌帶損傷可以導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)發(fā)生：①急性嚴(yán)重的韌帶損傷伴關(guān)節(jié)破壞；②單次的創(chuàng)傷或反復(fù)的“過(guò)度使用”造成程度較輕的韌帶損傷，導(dǎo)致關(guān)節(jié)發(fā)生非破壞性的、顯微鏡下可見(jiàn)的病變；③加重關(guān)節(jié)原先存在的病變。

圖1 踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶

大多數(shù)的踝關(guān)節(jié)扭傷不需要手術(shù)治療。Kannus和Renstrom綜述中總結(jié)到，對(duì)于大多數(shù)完全性Ⅲ型韌帶撕裂的患者，無(wú)論選擇何種的治療方案均能取得良好的療效。對(duì)于踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶完全性撕裂，建議應(yīng)用繃帶包扎或支具固定，以便能早期負(fù)重；隨后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能性活動(dòng)鍛煉和肌肉神經(jīng)訓(xùn)練。盡管有10%～20%的病例需要接受二期手術(shù)修補(bǔ)韌帶，但早期下地活動(dòng)并不影響二期手術(shù)療效。手術(shù)治療的適應(yīng)證包括大塊的撕脫骨折、踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)韌帶嚴(yán)重的損傷以及嚴(yán)重的、復(fù)發(fā)性的關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)。

距骨在踝穴中向外側(cè)移動(dòng)1mm，脛骨與距骨間的接觸面積可減少42%?？偨佑|面積的減少可導(dǎo)致每單位面積壓力的升高，因此當(dāng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性喪失，距骨外移明顯可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)可由骨折或韌帶損傷或二者同時(shí)發(fā)生時(shí)引起，它可以表現(xiàn)為單純的韌帶損傷伴距骨移位，并可能包括腓骨近端的Maisonneuve骨折。

三角韌帶急性撕裂的修復(fù)

在青中年患者中，三角韌帶的急性斷裂可見(jiàn)于踝關(guān)節(jié)旋后外旋Ⅳ度骨折和旋前型骨折，查體可發(fā)覺(jué)距骨在踝穴中的異常傾斜或移位和觸及韌帶的缺損斷端，往往合并有外踝骨折或者下脛腓聯(lián)合分離，單純性完全斷裂極為少見(jiàn)。在內(nèi)翻和外翻應(yīng)力下拍攝X線(xiàn)片可發(fā)現(xiàn)內(nèi)踝間隙的增寬和距骨的傾斜，MRI可輔助判斷三角韌帶撕裂的范圍和位置。

對(duì)于單純的三角韌帶完全性斷裂，以短腿或U型或管型非負(fù)重石膏制動(dòng)4～6周，然后穿矯形鞋4～6個(gè)月。要注意同單純的脛后肌腱的斷裂相混淆，脛后肌腱斷裂在足旋前位時(shí)亦可引起踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的疼痛，并且更為常見(jiàn)。合并三角韌帶的完全斷裂或部分損傷的踝關(guān)節(jié)骨折，在一期的手術(shù)中只需復(fù)位固定骨折后石膏或支具制動(dòng)，不必早期進(jìn)行三角韌帶修補(bǔ)，手術(shù)能夠精確地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙并使外踝完全復(fù)位且維持至骨折完全愈合。絕大多數(shù)患者最終結(jié)果沒(méi)有足或踝關(guān)節(jié)韌帶性不穩(wěn)的表現(xiàn)。

圖3 三角韌帶修復(fù)技術(shù)的照片。A、確定內(nèi)踝遠(yuǎn)端(箭頭)，用手術(shù)刀將組織近端抬高1cm。在內(nèi)踝處鉆一個(gè)適當(dāng)大小的孔，用于放置所需的縫合錨。放置一個(gè)或兩個(gè)縫合錨釘固定兩組或四組編織的不可吸收縫線(xiàn)。一旦錨定固定在骨內(nèi)，采用折疊覆蓋技術(shù)將囊、深三角韌帶和淺三角韌帶(箭頭)疊瓦化并復(fù)位至內(nèi)踝。D、修復(fù)后三角韌帶缺損消除，三角韌帶輕度張力，踝關(guān)節(jié)處于中立位。

下脛腓聯(lián)合韌帶急性撕裂的修復(fù)

下脛腓聯(lián)合韌帶損傷通常見(jiàn)于旋前型踝關(guān)節(jié)損傷，往往伴有內(nèi)踝骨折或者腓骨近端骨折，單純的下脛腓關(guān)節(jié)韌帶的損傷通常可采用保守治療。如手法整復(fù)后仍有踝穴增寬，則需要采取手術(shù)治療。在骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中保持踝關(guān)節(jié)背折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中保持踝關(guān)節(jié)背屈30°位，距踝關(guān)節(jié)面近端約1～1.5cm橫行穿入一顆螺釘，經(jīng)腓骨進(jìn)入脛骨，固定下脛腓關(guān)節(jié)。術(shù)后8～10周必須取出下脛腓螺釘，否則螺釘會(huì)逐漸松動(dòng)，甚至折斷無(wú)法取出。再取出下脛腓螺釘之前，患肢禁止負(fù)重，或者以U型、管型石膏固定至取釘后。

眾多研究者都認(rèn)為距腓前韌帶是穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)最重要的韌帶。單純的距腓前韌帶破裂可通過(guò)制動(dòng)來(lái)治療。距腓前韌帶愈合后，一些患者仍可能由于滑膜炎、韌帶疼痛性瘢痕形成、腓骨肌無(wú)力或踝關(guān)節(jié)本體神經(jīng)感覺(jué)異常等原因而存在踝關(guān)節(jié)外側(cè)的疼痛和腫脹。部分患者可能由于關(guān)節(jié)內(nèi)骨軟骨損傷而存在關(guān)節(jié)持續(xù)的疼痛和功能障礙。在對(duì)外側(cè)韌帶重建前的患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)89%的病例發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷，而在踝關(guān)節(jié)慢性損傷中高達(dá)95%。當(dāng)軟骨損傷的深度超過(guò)軟骨厚度的一半或損傷范圍的直徑超過(guò)5mm時(shí)，常伴隨關(guān)節(jié)疼痛。因此當(dāng)有較大面積的軟骨損傷存在時(shí)，單純重建韌帶不能緩解疼痛。

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶中至少有兩條（距腓前韌帶和跟腓韌帶）均發(fā)生撕裂時(shí)，則有手術(shù)治療的指征。Staples報(bào)道對(duì)于年齡較輕、運(yùn)動(dòng)需求較高的患者群體出現(xiàn)復(fù)合韌帶損傷時(shí)采用單純制動(dòng)保守治療，滿(mǎn)意率只有58.8%。然而Kaikkonen通過(guò)前瞻性研究認(rèn)為對(duì)于Ⅲ度的韌帶損傷，早期功能鍛煉并保守治療的效果要明顯優(yōu)于手術(shù)治療組。Lynch則認(rèn)為對(duì)于運(yùn)動(dòng)需求較高的年輕患者群，Ⅰ、Ⅱ度韌帶損傷保守治療效果非常理想，而Ⅲ度損傷的治療方法仍有待商榷，要慎重考慮手術(shù)的必要性。

手術(shù)方法包括用不可吸收縫線(xiàn)縫合撕裂的韌帶末端，當(dāng)韌帶止點(diǎn)撕脫時(shí)需通過(guò)骨道鉆孔或錨釘行止點(diǎn)重建。如果需要，可用附近的腱膜組織瓣進(jìn)行加強(qiáng)。修復(fù)關(guān)節(jié)囊及腓骨肌腱鞘，術(shù)后U型或管型石膏固定，維持踝關(guān)節(jié)于中立位。術(shù)后6周去除石膏管型，開(kāi)始踝關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍運(yùn)動(dòng)和抗阻力鍛煉。

10%～20%的踝關(guān)節(jié)急性損傷可在保守治療后存在慢性不穩(wěn)，幾乎全是外側(cè)副韌帶陳舊斷裂致使，內(nèi)側(cè)副韌帶陳舊斷裂產(chǎn)生的不穩(wěn)非常罕見(jiàn)。如出現(xiàn)癥狀，首先應(yīng)考慮保守治療。女性通過(guò)增寬和降低鞋跟，男性患者通過(guò)在鞋跟外側(cè)加一楔形襯墊，穿高幫鞋或繃帶輔助固定踝關(guān)節(jié)、強(qiáng)化肌肉力量鍛煉常能減輕癥狀。

如果出現(xiàn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)不穩(wěn)或疼痛，患者經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的康復(fù)練習(xí)和支具固定后癥狀仍存在就必須考慮進(jìn)行踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶的重建。另外踝關(guān)節(jié)韌帶重建的同時(shí)，應(yīng)考慮軟骨損傷問(wèn)題，可同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，以判斷癥狀是否由軟骨損傷引起，并決定是否在韌帶重建時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行處理。

手術(shù)方式文獻(xiàn)報(bào)道已超過(guò)80種，大體可分為解剖修復(fù)和韌帶重建兩類(lèi)，但目的均在于糾正機(jī)械不穩(wěn)定。大多數(shù)手術(shù)基于應(yīng)用全部或部分腓骨短肌，其他應(yīng)用腓骨長(zhǎng)肌、跟腱、跖肌筋膜、闊筋膜、前脛腓韌帶或骨膜瓣。還有晚期直接縫合術(shù)并用跟腓韌帶重建距腓前韌帶，關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)并腓骨短肌前移術(shù)，應(yīng)用人工材料、異體肌腱重建外側(cè)副韌帶等。解剖修復(fù)的代表性術(shù)式有Brostrom及其改良術(shù)式（圖4）、Staples術(shù)式等；韌帶重建代表性術(shù)式有Watson-Jones、Evans和Elmslie術(shù)式等（圖5）。

Brostrom術(shù)式：找出的距腓前韌帶和跟腓韌帶，在中部切斷、緊縮，然后在中間直接縫合修復(fù)；1980年，Gould改良了Brostrom手術(shù)，加強(qiáng)了直接修復(fù)，主要是松解伸肌支持帶外側(cè)面的近端，將之固定在腓骨的前面，覆蓋在Brostrom手術(shù)的上面。

圖4 Brostrom手術(shù)示意圖

Watson-Jones手術(shù)：自靠近腓骨干中下1/3交界處開(kāi)始作一跨越踝關(guān)節(jié)的外側(cè)弧形切口。切口沿腓骨干前緣向遠(yuǎn)側(cè)延伸，輕微向前呈弧形，止于外踝尖端前方5cm。盡可能地向近端切開(kāi)腓骨肌腱鞘，向近端解剖肌腱延伸至肌肉筋膜部分，將腓骨短肌腱從肌肉上銳性分離下來(lái)，以保證肌腱轉(zhuǎn)位時(shí)有足夠的長(zhǎng)度。然后，將腓骨短肌末端縫于鄰近的腓骨長(zhǎng)肌腱上。向遠(yuǎn)側(cè)游離腓骨短肌腱至外踝，但不要破壞腓側(cè)支持帶。從后向前穿過(guò)腓骨遠(yuǎn)端骨孔道，達(dá)距骨頸后再穿過(guò)頸部骨孔道，最后從前向后穿過(guò)腓骨遠(yuǎn)端第2個(gè)骨孔道再縫合于腓骨肌腱。該手術(shù)主要是重建距腓前韌帶。

Evans手術(shù)：腓骨短肌腱的顯露、橫斷、游離均同Watson-Jones手術(shù)。將腓骨短肌的游離末端縫于腓骨長(zhǎng)肌腱上。然后，從前下向后上穿過(guò)腓骨遠(yuǎn)端骨孔道，最后將肌腱重疊縫合于近端。該手術(shù)從解剖來(lái)說(shuō)，既不是重建距腓前韌帶也不是重建跟腓韌帶，但卻有兩個(gè)韌帶的作用。

Chrisman-Snook手術(shù)：從腓骨短肌止點(diǎn)處向上縱行對(duì)半劈開(kāi)腓骨短肌腱至肌肉肌腱連接部。保留肌腱的前、后兩半均附著于第5跖骨的基底部。然后，于肌肉肌腱連接部切斷肌腱最長(zhǎng)的那一半，清除近側(cè)肌腱斷端上的大部分肌肉組織，先穿過(guò)距骨頸骨孔道再穿過(guò)腓骨遠(yuǎn)端骨孔道，向下穿過(guò)跟骨外側(cè)壁骨孔道，最后和腓骨短肌腱縫合。如果肌腱太短也可直接固定于跟骨外側(cè)。

Elmslie手術(shù)：將腓骨短肌腱劈開(kāi)，分別將前后1/2肌腱用作重建距腓前韌帶和跟腓韌帶。

韌帶的解剖重建術(shù)：將肌腱移植物通過(guò)遠(yuǎn)端腓骨隧道，進(jìn)入距腓前韌帶和跟腓韌帶的解剖止點(diǎn)；用擠壓螺釘將移植物固定在跟骨外側(cè)和距骨頸外側(cè)。

圖5 韌帶重建術(shù)式示意圖

重建手術(shù)中，Chrisman-Snook術(shù)式的長(zhǎng)期療效最為理想，Watson-Jones 和Evans術(shù)式的應(yīng)用正逐漸減少，而利用自體或異體肌腱解剖重建韌帶的術(shù)式也取得了非常理想的療效，然而目前尚缺乏上述兩類(lèi)手術(shù)效果的比較研究。值得強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于存在踝關(guān)節(jié)持續(xù)不穩(wěn)的患者，只有約20%的患者是需要手術(shù)治療的，保守治療是第一選擇，而術(shù)后的傷口不愈合、關(guān)節(jié)殘留不穩(wěn)或僵硬等并發(fā)癥也是醫(yī)師在決定手術(shù)治療時(shí)應(yīng)考慮的重要挑戰(zhàn)。