【原】在離戰(zhàn)爭(zhēng)最近的地方做護(hù)士|流淌著牛奶和蜂蜜的創(chuàng)傷ICU

護(hù)理的原力世界 2021-09-24

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以色列，在我的印象里，把它偏見地和“戰(zhàn)亂，危險(xiǎn)”這些關(guān)鍵詞聯(lián)系在一起。這里歷經(jīng)戰(zhàn)火的洗禮，宛若流血的玫瑰。但在和Lan的采訪過程中，她告訴我，以色列是一個(gè)被譽(yù)為“流淌著牛奶和蜂蜜的地方”。感謝Lan，不僅讓我看到了一個(gè)我不曾了解的以色列，也看到了更多護(hù)理工作的多樣性。

由于曾經(jīng)戰(zhàn)亂的影響，這里的大部分醫(yī)療護(hù)理建設(shè)都極具戰(zhàn)地救援特色。當(dāng)人們暴露在生命健康的威脅下時(shí)，一切與健康相關(guān)的內(nèi)容可能都會(huì)回歸本質(zhì)吧。

曾經(jīng)我夢(mèng)想著自己也能夠有一天，到世界各地去走走。去看看不同國家的護(hù)士是怎樣工作的，去體驗(yàn)一下他們的人生。

而這次的以色列研修之行，讓我看到了這樣一個(gè)護(hù)士群體。他們?cè)陔x戰(zhàn)爭(zhēng)最近的地方工作。他們時(shí)刻為戰(zhàn)爭(zhēng)準(zhǔn)備著，腳下便是世界上最大的應(yīng)急中心。

但他們?cè)谶@片流淌著牛奶與蜂蜜的土地上，依舊快樂的創(chuàng)造著自身的職業(yè)價(jià)值。

我們進(jìn)修的Rambam 醫(yī)院位于以色列的海法市，Rambam 醫(yī)院擁有固定床位1000張，同時(shí)擁有世界上最大的地下應(yīng)急醫(yī)院，員工超過4800人，年門診量超過69萬人次，年住院患者9萬余名。

同時(shí)Rambam 醫(yī)院也是以色列國防軍北方司令部，美國海軍第六艦隊(duì)和駐扎在該區(qū)的聯(lián)合國維和部隊(duì)的轉(zhuǎn)診醫(yī)院，其膠囊消化胃鏡，靶向基因療法，人類胚胎干細(xì)胞移植，Prometheus 電腦控制系統(tǒng)等應(yīng)用于醫(yī)學(xué)的新技術(shù)均在國際享有一定聲譽(yù)。

我們剛來到醫(yī)院就參觀了這座聞名的世界上最大的應(yīng)急中心。

這一中心的建立源于第二次黎巴嫩戰(zhàn)爭(zhēng)。應(yīng)急中心有近2000張床位，床位打開后，電力設(shè)備，監(jiān)護(hù)，氧氣，負(fù)壓吸引，呼吸機(jī)設(shè)備一應(yīng)俱全，有四條特定通道補(bǔ)給藥物和手術(shù)設(shè)備。

工作人員介紹，一旦發(fā)生應(yīng)急事件，所有工作人員可以迅速進(jìn)入應(yīng)急狀態(tài)，所謂連“養(yǎng)兵千日，用兵一時(shí)”，以色列特殊的歷史文化背景使得每一位以色列人都有憂患意識(shí)，宏觀體現(xiàn)在每一位猶太教公民，無論男女都需要服兵役，用他們的話來說：我們輸不起任何一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)。

而Rambam 醫(yī)院每一位工作人員也需要不斷培訓(xùn)：每月小演練，半年大演練。為了大規(guī)模傷亡情況出現(xiàn)時(shí)能夠迅速反應(yīng)，做出應(yīng)對(duì)。未雨綢繆的思想可謂體現(xiàn)的淋漓盡致。

我所在的創(chuàng)傷ICU 是Rambam 引以為豪的科室之一，目前接收的大多是多發(fā)傷和外科術(shù)后的病人，還有燒傷病人。

Alex 是我的主要帶教老師之一，第一天向我介紹了監(jiān)護(hù)室的大體情況并將我介紹給科里的其他老師和醫(yī)生。我非常感謝ICU 主任Dr.Yaron, 晨間交班的時(shí)候，但凡看到我在，都會(huì)用英語說一下患者病情，雖然與其他醫(yī)生之間的溝通還是希伯來語，而且希伯來語和英語之間毫無預(yù)兆的轉(zhuǎn)換，冷不丁地突然提問有時(shí)候都會(huì)讓我有時(shí)候措手不及，但是，我還是有了許多讓我終身難忘的收獲。

在創(chuàng)傷ICU 工作的過程中，我有非常多的收獲，在這里濃縮為以下幾點(diǎn)分享給大家：

MDT 合作在ICU 體現(xiàn)的很明顯：由于大部分收住的外科術(shù)后病人，在遇到疑難病例時(shí)，各科室都會(huì)派醫(yī)生及時(shí)趕到，一起討論分析病情。監(jiān)護(hù)室的醫(yī)生會(huì)經(jīng)常巡視病人，關(guān)注實(shí)驗(yàn)室檢查，功能檢查結(jié)果，及時(shí)作出臨床決策。

輸液相對(duì)國內(nèi)是比較少的，有創(chuàng)管路的管理理念和國內(nèi)有所區(qū)別：盡早拔除不必要的管路是他們的觀念，如果需要再次進(jìn)行有創(chuàng)操作之前，醫(yī)生和護(hù)士會(huì)做好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛措施。

疼痛管理：有專門的疼痛小組，4h評(píng)估藥物的使用效果，ICU 護(hù)士也會(huì)及時(shí)評(píng)估，評(píng)估工具和國內(nèi)一樣：CPOT, VAS,NRS.

可視化精準(zhǔn)操作在臨床應(yīng)用廣泛：超聲下引導(dǎo)深靜脈穿刺，經(jīng)食道超聲等等。

手衛(wèi)生到位：雖然監(jiān)護(hù)室的醫(yī)務(wù)人員都不帶帽子和口罩，垃圾也不分類處理，但是手衛(wèi)生做的極好，不僅床邊有手消，洗手池，洗手間，食堂，取衣柜等隨處可見手消。

人物關(guān)懷：不僅同事之間以禮相待，在監(jiān)護(hù)室，對(duì)待有溝通能力的患者也是同樣。操作前解釋說明，操作時(shí)會(huì)常說：excuse me， forgiveness。十分顧及患者隱私，暴露患者時(shí)拉上窗簾等等。通過這段時(shí)間的觀察，我發(fā)現(xiàn)幾乎所有醫(yī)生都會(huì)盡力獨(dú)立完成操作，需要幫助時(shí)都會(huì)重復(fù)多次使用：please，thank you very much 這樣的氛圍讓我覺得自己受到了尊重，同時(shí)也提高了醫(yī)院的整理形象。

ICU 有較為先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，“經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)” ，類似于簡單的PiCCO 監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，有助于臨床進(jìn)行輸液量管理。

科室首創(chuàng)以IPV+PRVC 治療ARDS 的患者，并應(yīng)用于臨床。

Dr.Yaron 曾多次提過一句話：“我們會(huì)從錯(cuò)誤中學(xué)到很多”。他不僅帶領(lǐng)醫(yī)生進(jìn)行死亡病例討論，并且會(huì)讓醫(yī)生在晨會(huì)上將搜索到的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分享和分析。這是我印象極為深刻的一句話，我們從小讀歷史，就是希望以前車之鑒避免重蹈覆轍，然而在人類進(jìn)化的歷史長河中，我們又會(huì)一直在犯錯(cuò)。很多人選擇了放棄，因?yàn)橛X得很多事情是無解的，但是，正因?yàn)檫@些問題的存在才使得人類一代代地探索和發(fā)現(xiàn)，世界才會(huì)有今天的發(fā)展。醫(yī)學(xué)是一門試錯(cuò)科學(xué)，臨床也會(huì)遇到從未見過的病例和問題，當(dāng)我們遇到這些問題的時(shí)候，應(yīng)該盡力尋找解決的辦法，在失敗和錯(cuò)誤中總結(jié)，不斷提升自己。

醫(yī)務(wù)人員也會(huì)抱怨他們工作辛苦，薪酬低，體制不完美，可見這些問題是全球性的，也沒有完美的體制，只能在不斷改進(jìn)中完善。

這里的護(hù)理工作人員都具有很強(qiáng)的邏輯思維以及求知精神。遇到不會(huì)的問題，他們會(huì)去查各種資料，上班的時(shí)候再來分享自己的收獲和觀點(diǎn)。遇到事情，也都會(huì)分析一下原因，復(fù)盤事件找到更好的解決辦法。

我聽過一個(gè)有趣的故事，猶太人從小讀《塔木德》，母親會(huì)在書的封面上涂上蜂蜜，讓孩子從小覺得知識(shí)是甜的。《塔木德》其中一部分故事是集納了多代人的智慧，但是沒有答案。換句話說，這些看似不合常理的故事往往鍛煉了孩子們的思辨能力，也就是我們常說的評(píng)判性思維。

Rambam 旁邊的理工學(xué)院圖書館是對(duì)外開放的，不需要身份驗(yàn)證就可以進(jìn)去，有龐大的圖書館檢索系統(tǒng)，醫(yī)學(xué)館藏書籍眾多，經(jīng)?？吹綄W(xué)生自習(xí)。還設(shè)有討論室，團(tuán)隊(duì)合作和協(xié)調(diào)能力在學(xué)生時(shí)期就開始培養(yǎng)了。