診斷干燥綜合征就這么難？別怕！“新晉寵兒”來了

板橋胡同37號 2021-09-16

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*僅供醫(yī)學專業(yè)人士閱讀參考

無創(chuàng)，方便，超聲可以扛起pSS診斷的大旗嗎？

干燥綜合征（SS）是一種慢性的多系統(tǒng)受累自身免疫疾病，而原發(fā)性干燥綜合征（pSS）以免疫介導的外分泌腺功能障礙和B細胞高度活化為主要病理特征，唾液腺受累為主要臨床表現(xiàn)。在2021亞太風濕病聯(lián)盟（APLAR）年會上，澳大利亞Helen Keen教授就“超聲診斷在干燥綜合征臨床實踐中的應用”展開了分享。

小小唾液腺，

竟有這么多種檢查方法

根據(jù)pSS診斷標準和被研究人群不同，pSS的患病率在0.03%-2.7%，女性發(fā)病多于男性（女：男高達10.72），平均發(fā)病年齡為56.16歲[1]。因其大部分臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此pSS診斷困難較大。pSS本身預后一般，但評估患者的非霍奇金淋巴瘤風險十分必要。而診斷、評估pSS的關鍵，恰恰就是并不起眼的唾液腺。

醫(yī)生可以通過傳統(tǒng)腮腺造影檢查、CT或者MRI等影像學手段，診斷出唾液腺結石或其他唾液導管阻塞、唾液腺炎、唾液導管狹窄、慢性炎癥性疾病或自身免疫疾病導致的唾液腺腫大。

圖1.唾液造影結果：（A）健康受試者的腮腺造影；（B）pSS患者的點狀/球形唾液腺腫大；（C）pSS患者的球形/空腔性唾液腺腫大；（D）pSS患者腮腺的二維CT圖像；（E）pSS患者的三維CT圖像：大導管直徑正常，分支導管的中度狹窄，以及唾液腺腫大[2]。

唾液腺影像學依然有一定的漏診率，并且X線和CT具有輻射，造影劑也有增加過敏反應的風險。

除了常規(guī)的影像學手段外，???Tc（锝）同位素唾液腺顯影法也可用于pSS檢查，可以用于描述腮腺和頜下腺的攝取以及外分泌情況、診斷梗阻，并可對一些腫瘤進行辨別。

圖2.???Tc（锝）同位素唾液腺顯影法示例[2]

有了不同的檢查手段，對pSS診斷價值如何呢？根據(jù)2016年美國風濕病學會和歐洲抗風濕病聯(lián)盟（ACR/EULAR）的pSS分類標準，診斷可參考如下標準[3]：

①唇腺活檢提示灶性淋巴細胞浸潤，且灶性指數(shù)≥1個灶/4mm²

②抗Ro/SSA抗體陽性

③至少單眼的結膜角膜染色評分≥5或者van Bijsterveld角結膜染色評分≥4

④濾紙試驗至少單眼淚液分泌試驗（Schirmer試驗）≤5 mm/5分鐘

⑤無刺激的全唾液流率＜0.1ml/分鐘

其中，①和②為3分，③、④和⑤均為1分，如果患者累計得分達到4分或以上，即可診斷pSS。

由上可見，在ACR/EULAR的診斷標準中，活檢手段常常因有創(chuàng)傷而被患者拒絕，人們不禁開始新的探索：有無更便捷、無創(chuàng)的診斷方式？

超聲檢查，

離成為pSS檢查中的永遠的神還有多遠？

pSS患者的唾液腺超聲檢查實施起來并不困難，往往需要患者采取仰臥位、伸頭的姿勢配合檢查，設備僅需要線性探頭，參數(shù)一般以5-15兆赫茲、灰階（B模式）或者多普勒方式進行檢查，這種方式可用于檢查腮腺和頜下腺。

不過，pSS的超聲診斷現(xiàn)在面臨著一些質(zhì)疑，主要是敏感性和特異性受到關注，并且目前超聲對于pSS的診斷缺乏標準。除此之外，Helen教授認為超聲可用于檢測pSS的疾病活動度和治療反應，至于是否可以評估淋巴瘤風險，教授對此表示存疑。在未來的研究方向方面，超高頻超聲、多普勒超聲、超聲造影、超聲超微血管成像等均有開發(fā)前景。而在2013年，干燥綜合征研究者Claudio Vitali教授認為當時的唾液腺影像技術已經(jīng)過時，并支持超聲診斷作為ACR相關指南中的補充項目。

一項涉及6087名患者的Meta分析也對pSS超聲診斷的準確度進行了研究[4]，該研究發(fā)現(xiàn)唾液腺超聲（SGUS）對SS而言有診斷價值，可作為pSS診斷的重要標準。

在推動超聲應用于pSS診斷的進程中，Jousse-Joulin S的團隊貢獻了許多工作。早在2016年的一篇論文中，該作者就認為超聲是一種非常有檢測價值的工具，可用于查看pSS患者的唾液腺異常，但可靠性一直沒有得到研究[5]。而其團隊隨后在另一項研究中，將2016 ACR/EULAR的pSS診斷標準與聯(lián)合SUGS進行對比，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合SGUS的診斷標準（0.96，0.95-0.98）略優(yōu)于2016 ACR/EULAR標準（0.95，0.93-0.96），其ROC曲線如圖3所示[6]。

圖3.不同診斷標準的ROC曲線圖

經(jīng)過許多研究者的不斷推動，人們發(fā)現(xiàn)即使采用B模式超聲也存在檢查結果異質(zhì)性強的弊端，而關于多普勒超聲的研究相對較少。直至今日，超聲應用于pSS的診斷可靠性數(shù)據(jù)也十分有限，因此這仍然需要更多的研究將其向前推進。此外，一些研究中也可見到超聲用于pSS的疾病和臨床研究結局監(jiān)測，均為超聲在pSS的診療角色中增添了分量[7-8]。但是基于現(xiàn)實，腺體活檢依然是診斷pSS的金標準，常規(guī)的SGUS并不能除外一些唾液腺的疾病，是否其他的超聲手段可有一戰(zhàn)之力呢？看看以下研究結論，也許你會有自己的判斷：

超高頻超聲可對活檢陰性患者有一定識別能力[9]；
微血管成像比多普勒超聲的敏感性和特異性高，可結合臨床、實驗室診斷和其他影像技術作為pSS的診斷方式[10]；
多模態(tài)超聲可用于pSS疾病活動度監(jiān)測[11]；
在活檢無法進行的情況下，唾液腺彈性成像可以代替診斷pSS[12]；
人工智能或可協(xié)助SGUS診斷，增加SGUS在pSS的診斷價值[13]。

小結：

超聲確實可以作為檢查患者腮腺和頜下腺的診斷方式，聯(lián)合2016 ACR/EULAR診斷標準后擁有與其相似的特異性和敏感性。而多普勒超聲是否能作為替代手段目前未知，且超聲在pSS疾病監(jiān)測、預后評估上的價值也需要進一步的研究證實。目前，臨床實踐和試驗觀察中，已經(jīng)將超高頻超聲、超聲造影、超聲超微血管成像以及超聲彈性成像作為具體手段，價值有待更多的證據(jù)支持。

專家點評

干燥綜合征（SS）是一種以口干、眼干為主要臨床表現(xiàn)的系統(tǒng)性自身免疫疾病，唾液腺常常是最早累及的器官。由于主觀的口眼干燥癥狀往往不特異，診斷中需要提供客觀腺體病變的證據(jù)。常規(guī)檢查包括腮腺造影、唾液腺顯像和唇腺活檢，但此類檢查有輻射或是有創(chuàng)傷，不易被患者接受。SGUS具有無創(chuàng)、無輻射、操作方便的特點，近年來越來越多的應用于唾液腺病變的評估中。

目前最近的一篇Meta分析了54項研究的6087位pSS患者，評估了超聲對pSS的診斷價值。研究發(fā)現(xiàn)SGUS綜合敏感性80%（95%CI：77%-83%），特異性90%（95%CI：87%-92%）。另有研究發(fā)現(xiàn)，在2016年ACR/EULAR分類標準基礎上，聯(lián)合SGUS能夠進一步提升標準的敏感性，均證實SGUS可作為pSS診斷的重要參考標準。

現(xiàn)有的灰階和多普勒超聲對pSS療效監(jiān)測和預后評估的證據(jù)尚不充分，新型技術，如超高頻超聲、超聲造影、超聲超微血管成像、人工智能等均有待進一步的開發(fā)和試驗研究，在未來輔助pSS診療方面具有一定前景。

專家簡介

耿研副教授

北京大學第一醫(yī)院風濕免疫科，副主任醫(yī)師、副教授
中華醫(yī)學會風濕病學分會青年委員兼秘書
海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會風濕影像學組委員
中國醫(yī)師協(xié)會風濕免疫科醫(yī)師分會影像學組委員兼秘書
EULAR認證國際肌肉骨骼超聲培訓師

參考文獻：

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[3]Shiboski C H,Shiboski S C,Seror R,et al.2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for primary Sjgren's syndrome[J].Annals of the Rheumatic Diseases,2017,76(1):9-16.

[4]Ramsubeik K,Motilal S,Sanchez-Ramos L,et al.Diagnostic accuracy of salivary gland ultrasound in Sjgren's syndrome:A systematic review and meta-analysis[J].Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease,2020,12(2020).

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[12]Parotid elastography:a potential alternative to replace labial biopsy in classification of patients with primary Sjgren's syndrome?[J].Clinical Rheumatology,2020,39(12):3707-3713.

[13]Vukicevic AM,V Milic,Zabotti A,et al.Radiomics-Based Assessment of Primary Sjgren's Syndrome From Salivary Gland Ultrasonography Images[J].IEEE Journal of Biomedical and Health Informatics,2019,PP(99):1-1.

本文首發(fā)：醫(yī)學界風濕免疫頻道

本文作者：桂枝

本文審核+點評：耿研副教授北京大學第一醫(yī)院

責任編輯：卡帶

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