8月14日，美國(guó)血液學(xué)會(huì)期刊《Blood》發(fā)表了國(guó)際淋巴瘤放射腫瘤學(xué)委員會(huì)(ILROG)最新版成人縱隔淋巴瘤質(zhì)子治療指南。指南在多篇國(guó)際共識(shí)的基礎(chǔ)上，推薦了適合接受質(zhì)子治療的患者群和臨床實(shí)踐策略，并對(duì)具體病例進(jìn)行了討論。質(zhì)子中國(guó)精選部分內(nèi)容與大家分享。

指南指出，對(duì)于成人縱隔霍奇金和非霍奇金淋巴瘤患者，減少危及器官(OARs)的照射劑量是選擇放療方式的決定性因素。質(zhì)子治療可降低危及器官的照射劑量和毒性反應(yīng)，尤其是心臟疾病和繼發(fā)惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但由于質(zhì)子治療不同于傳統(tǒng)放療，明確適合接受質(zhì)子治療的患者群和具體病情至關(guān)重要。

• 縱隔淋巴瘤擴(kuò)散至冠狀動(dòng)脈左主干起始處下端，并且腫瘤位于心臟前側(cè)、后側(cè)或左側(cè)。

• 年輕女性患者，質(zhì)子治療可減少其乳腺照射劑量和繼發(fā)性乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

• 既往接受大量治療的患者易出現(xiàn)放療相關(guān)毒性反應(yīng)，包括骨髓、心臟和肺部的毒性反應(yīng)。

• 通過計(jì)算證實(shí)患者可從質(zhì)子治療中獲得比光子放療更大的治療收益。

• 詳細(xì)記錄質(zhì)子治療的醫(yī)療必要性，包括擁有較長(zhǎng)生存期患者的放療晚期副作用。

• 了解淋巴瘤質(zhì)子治療計(jì)劃的復(fù)雜性，包括不確定性管理以及筆形束掃描、治療室內(nèi)容積成像和魯棒性優(yōu)化技術(shù)的進(jìn)展。

• 應(yīng)用深吸氣屏氣(DIBH)技術(shù)進(jìn)一步降低危及器官的照射劑量，同時(shí)需明確與光子放療相比，質(zhì)子治療中應(yīng)用DIBH技術(shù)更加復(fù)雜。

既往研究顯示平均心臟劑量(MHD)>15 Gy會(huì)增加心臟疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，缺血性心臟病還與心臟亞結(jié)構(gòu)的最大劑量相關(guān)，尤其是冠脈粥樣硬化。因此，實(shí)施質(zhì)子治療時(shí)需特別注意高劑量區(qū)，尤其是射程末端距冠脈只有數(shù)毫米時(shí)可能出現(xiàn)的相對(duì)生物學(xué)效應(yīng)(RBE)不確定性。

高劑量和低劑量照射均與乳腺癌的長(zhǎng)期患病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，尤其對(duì)于年輕患者，務(wù)必要盡量降低乳腺的照射劑量。大多數(shù)縱隔淋巴瘤病例并未累及腋窩，因此調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)和質(zhì)子治療對(duì)乳腺的照射劑量均相對(duì)較低。盡管IMRT照射乳腺的低劑量區(qū)較大，但某些情況下，質(zhì)子治療照射乳腺時(shí)可能導(dǎo)致較大的高劑量區(qū)。目前尚不清楚減小低劑量區(qū)是否比減小高劑量區(qū)更加重要，因此通常利用平均乳腺劑量衡量不同的治療方案。研究表明乳腺的照射劑量達(dá)到4 Gy與繼發(fā)惡性腫瘤的長(zhǎng)期發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，尤其對(duì)于24歲以下的患者。因此，指南建議應(yīng)盡可能將平均乳腺劑量控制在4 Gy及以下。

當(dāng)淋巴瘤累及肺門淋巴結(jié)時(shí)，將不可避免地增加乳腺的照射劑量。尤其對(duì)于既往接受過放療的患者，選擇治療方式時(shí)應(yīng)考慮其他重要結(jié)構(gòu)的照射劑量，如心臟和肺部，同時(shí)應(yīng)避免出現(xiàn)大范圍的低劑量區(qū)。

肺部照射劑量與肺炎的發(fā)生率相關(guān)。通常肺部照射劑量的限制為V5<55%，平均肺部劑量(MLD)<13.5 Gy，同時(shí)V30<20%，應(yīng)用DIBH技術(shù)更易符合以上標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于接受具有肺毒性化療(如博來霉素、白消安、吉西他濱、本妥昔單抗)的患者來說，首要目標(biāo)是降低肺部照射劑量，質(zhì)子治療可通過減少低劑量區(qū)更好地保護(hù)肺組織。（質(zhì)子中國(guó) 編譯報(bào)道）

參考文獻(xiàn)： PROTON THERAPY FOR ADULTS WITH MEDIASTINAL LYMPHOMAS: THE INTERNATIONAL LYMPHOMA RADIATION ONCOLOGY GROUP (ILROG) GUIDELINES

相關(guān)鏈接

淋巴瘤質(zhì)子治療白皮書（一）：概述

淋巴瘤質(zhì)子治療白皮書（二）：專家觀點(diǎn)

霍奇金和非霍奇金淋巴瘤質(zhì)子治療引關(guān)注

質(zhì)子放療方法治療霍奇金淋巴瘤：安全，有效，副作用少

最新全球質(zhì)子治療兒童腫瘤聯(lián)合共識(shí)(三)：淋巴瘤和母細(xì)胞瘤