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乳腺癌患者如何優(yōu)化全程管理？| 余科達教授

 欲窮千里目399 2021-08-09

從外科角度分析乳腺癌的全程管理中應注意的問題！


2019年10月17日至19日，第十四屆上海國際乳腺癌論壇（SIBCS）在上海世博中心隆重召開。本次大會聚集了乳腺領(lǐng)域的眾多頂級專家學者，共同探討乳腺領(lǐng)域研究新進展。在本次會議上，來自復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科的余科達教授對乳腺癌全程管理提出了自己的看法和體會。

乳腺癌流行病學

中國乳腺癌患者年齡特異性分布：40歲時發(fā)病率明顯上升，45-55歲時達到第一高峰，70歲左右迎來發(fā)病率的第二高峰。跟歐美國家乳腺癌患者年齡特異性分布相比可以發(fā)現(xiàn)中國的乳腺癌患者較歐美更年輕，中國20-40歲的乳腺癌患者占30%，歐美占10%；中國20-50歲年齡段的乳腺癌患者占50%，而歐美占30%。

一般人群的乳腺癌發(fā)病的高危因素主要有晚婚生育少、工作壓力大、作息不均衡、不健康飲食等。目前對于一般人群的乳腺癌風險預判主要應用Gail模型，該模型評判的主要因素是發(fā)病年齡和種族、初潮年齡、初育年齡、乳腺癌家族史、乳腺活檢次數(shù)及有無不典型增生。根據(jù)FDA標準：當Gail模型結(jié)果提示5年發(fā)病風險＞1.67%時可進行干預。

乳腺癌患者
對側(cè)乳房預防切除有無必要？

對于有家族性乳腺癌發(fā)病史的中國人群中，BRCA1/2突變率約為10%-20%，而存在BRCA1/2突變的人群中乳腺癌發(fā)病的終身風險大于80%。對于存在BRCA突變的乳腺癌患者可積極處理對側(cè)乳腺。

余科達教授提到，假設一名30歲存在BRCA突變的早期乳腺癌患者，可通過以下措施改善生存：

  • 對側(cè)乳房預防切除，可延長壽命0.6-2.1年；

  • 他莫昔芬治療5年，可延長壽命0.4-1.3年；

  • 預防性卵巢切除，可延長壽命0.2-1.8年。


而對于非遺傳性乳腺癌患者，目前研究數(shù)據(jù)認為沒有必要行對側(cè)乳腺預防切除。一項納入288名行對側(cè)乳腺預防切除的非遺傳性乳腺癌患者的隨訪調(diào)查結(jié)果顯示，對側(cè)乳腺預防切除患者的生活質(zhì)量降低且長期獲益微弱。那對于這部分患者合理的干預措施有哪些呢？先前的臨床試驗顯示，對于存在復發(fā)高風險的女性可進行MRI精確隨訪，對于ER陽性的乳腺癌患者可進行內(nèi)分泌藥物治療。

乳腺癌手術(shù)治療
腋窩淋巴結(jié)清掃有無必要？

目前乳腺癌的治療方式主要有外科手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療及生物靶向治療等。乳腺癌手術(shù)治療主要涉及保乳手術(shù)、乳房全切手術(shù)、乳房再造術(shù)及腋窩淋巴結(jié)的清掃。保乳治療不等于保乳手術(shù)，保乳手術(shù)后切緣評價和術(shù)后放療是必須的，保乳治療的患者復發(fā)率較乳房全切患者較高，約為0.5%/年。       

對于腋窩的處理，前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）陽性時才需行腋窩淋巴結(jié)清掃；SLNB陰性時，是否行腋窩淋巴結(jié)清掃對患者的預后無影響。2010年發(fā)表于《柳葉刀》的一項研究納入了5611名行乳腺癌手術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)對于SLNB陰性的患者是否行腋窩淋巴結(jié)清掃對患者的總生存（OS）、無病生存期（DFS）無影響。

即使SLNB陽性也可不行腋窩淋巴結(jié)清掃，2011年發(fā)表于JAMA的一項非劣效性研究Z0011 III 期臨床試驗證實了這一觀點。該研究納入的患者為cT1-2N0浸潤性癌，切緣陰性且接受放療，SLNB有1-2枚轉(zhuǎn)移，隨機分為腋窩淋巴結(jié)清掃組和腋窩淋巴結(jié)不清掃組，研究結(jié)果顯示兩組患者的生存率相當，腋窩淋巴結(jié)不清掃組患者的生存率不劣于腋窩淋巴結(jié)清掃組（圖1）。
 

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圖1 Z0011研究結(jié)果

乳腺癌全身治療方案有哪些？

乳腺癌全身治療的評判因素主要有：（1）患者的年齡及身體狀況；（2）腫瘤的經(jīng)典分期（腫瘤大小、淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移情況）；（3）腫瘤的分子分型（ER/PR狀態(tài)、HER2及Ki67表達等）。

乳腺癌固有分類和全身治療方案的選擇推薦如表1所示：
 
表1 乳腺癌固有分類和全身治療方案

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HERA等四項大型臨床試驗證實對于HER2陽性型乳腺癌患者，曲妥珠單抗靶向治療1年優(yōu)于不用（圖2 ）。
 

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圖2 曲妥珠單抗靶向治療組優(yōu)于不治療組

三陰性乳腺癌（TNBC）本身是個雜類，可選擇的治療主要是化療，近年來TNBC領(lǐng)域中研究進展最多，但實用的成果最少，也是目前臨床治療中難題。

如何選擇乳腺癌治療方案順序？

化療和放療順序
   
一項前瞻性研究結(jié)果表明放療提前并不能夠提高患者的生存率、降低復發(fā)轉(zhuǎn)移；并且放療提前會增加毒副反應。另外，一項前瞻性研究隨訪15年的結(jié)果顯示，放療提前可能增加患者皮下纖維化及乳房退縮不良反應的發(fā)生率。

化療與內(nèi)分泌治療順序
   
SWOG 8814 III期臨床研究納入絕經(jīng)后淋巴結(jié)陽性、ER陽性的1477例乳腺癌患者，將患者隨機分為三組：一組接受他莫昔芬5年治療，一組接受CAF方案化療同時接受他莫昔芬治療，另一組接受CAF方案6周期后行他莫昔芬治療。

研究結(jié)果顯示，三組的8年的DFS率分別為55%、62%、67%（P=0.04），差異有統(tǒng)計學意義，化療后再行內(nèi)分泌治療更能提高患者的生存獲益。

化療和靶向治療順序
   
NCCTG研究顯示，曲妥珠單抗同期化療可能實現(xiàn)生存獲益最大化；曲妥珠單抗同期化療組患者的DFS率為84.5%；高于曲妥珠單抗治療后化療患者的80.1%（HR=0.77，95%CI 0.53-1.11，P=0.022）。

延遲化療對乳腺癌患者生存的影響
   
延遲化療明顯影響乳腺癌患者的生存，每延遲4周，顯著提高15%復發(fā)風險；延遲12周將提高累計50%復發(fā)風險，即延遲12周（3個月）化療，化療療效基本損耗殆盡。按照EBCTCG分析，輔助化療能降低40%的復發(fā)風險。

最后，余教授總結(jié)了目前乳腺癌術(shù)后治療方案的合理時間安排（圖3）：

  • 乳腺癌患者手術(shù)后，若HER2陽性可進行靶向治療；若行保乳術(shù)，存在高復發(fā)風險的患者，應該在8周內(nèi)行化療（化療需在6個月內(nèi)完成）后緊接放療，激素受體陽性的患者需進行內(nèi)分泌治療5年或10年。

 

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圖3 乳腺癌術(shù)后治療方案時間安排
 

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