來源：健康報(bào)

日前，41歲的謝女士在行左側(cè)腎上腺腺瘤切除術(shù)后，來到上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科進(jìn)行復(fù)查。入科時(shí)，患者說自己近一個(gè)月乏力、左下踝部輕度不適。完善病史后，醫(yī)院對其進(jìn)行人工智能臨床輔助決策支持系統(tǒng)（AI-CDSS）評估，結(jié)果顯示，謝女士屬于靜脈血栓栓塞癥（VTE）高風(fēng)險(xiǎn)人群，建議排查靜脈血栓栓塞性疾病。另評估為低出血風(fēng)險(xiǎn)，建議給予藥物預(yù)防性抗凝治療。

隨后，經(jīng)治醫(yī)師與謝女士簽署了“知情同意書”，每天進(jìn)行藥物預(yù)防。然后，超聲科對其進(jìn)行下肢深靜脈血管多普勒檢查，當(dāng)天下午就發(fā)現(xiàn)她左下肢肌間形成靜脈血栓，請放射介入科會診，加強(qiáng)抗凝治療。

第二天，謝女士進(jìn)行了肺動(dòng)脈薄層CT造影檢查。放射科即刻發(fā)送危急值，告知經(jīng)治醫(yī)師患者右下肺動(dòng)脈栓塞。內(nèi)分泌病區(qū)迅速啟動(dòng)急診肺栓塞急救綠色通道，邀請呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科會診，謝女士在當(dāng)日轉(zhuǎn)至呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)接受診治。

目前，謝女士已出院，在醫(yī)院肺栓塞抗凝門診接受隨訪治療，癥狀緩解，無出血表現(xiàn)。

長期以來，靜脈血栓栓塞癥（VTE）一直是住院患者非預(yù)期死亡的首要病因，特別是造成腫瘤和手術(shù)患者在院死亡的重要直接原因。VTE是包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）等一組血栓栓塞性疾病，是遺傳性和獲得性等多種危險(xiǎn)因素共同作用的全身性疾病。

2018年發(fā)布的一項(xiàng)包含60家研究中心、納入13609名住院患者的“中國城市地區(qū)三級醫(yī)院住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)觀察性橫斷面研究”顯示，依照內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥Padua評分結(jié)果，內(nèi)科患者中VTE高危占比為63.4%，低危占比為36.6%；依照Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評估模型評分結(jié)果，外科患者中VTE高危占比為53.4%，中危占比為32.7%，低危占比為13.9%。在所有研究對象中，中高?；颊叩恼急雀哌_(dá)75.05%。

雖然VTE較為常見且風(fēng)險(xiǎn)高，但完全可防可控，積極有效的評估和規(guī)范預(yù)防將大大降低在院患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)。

對VTE發(fā)病率和致死致殘率認(rèn)識不足、擔(dān)心做足28天抗凝治療可能帶來出血風(fēng)險(xiǎn)、對治療費(fèi)用上升有顧慮……這些因素造成了我國目前VTE規(guī)范評估的比例低，規(guī)范預(yù)防的比例更低。有研究顯示，住院患者中接受規(guī)范預(yù)防的比例僅為3.1%。

評估措施不到位、預(yù)防不規(guī)范等多種因素，導(dǎo)致VTE對住院患者造成了巨大危害。2018年，在全國1100家醫(yī)療機(jī)構(gòu)急性肺血栓栓塞和深靜脈血栓住院患者中，校正死亡率分別為5.39%和0.23%。

我國VTE預(yù)防中存在的問題主要包括4方面。

第一，醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬的VTE預(yù)防意識普遍不足。不少醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為只有骨科、呼吸科等科室的患者才有可能發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)，而大部分患者對VTE預(yù)防知識了解少之又少。

第二，篩查和預(yù)防流程不規(guī)范，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前，對VTE的風(fēng)險(xiǎn)評估也是多種形式并存，預(yù)防措施多憑經(jīng)治醫(yī)師主觀判斷。

第三，各科室重視程度不一，以呼吸、骨科、血管外科等科室意識最強(qiáng)，其他VTE高風(fēng)險(xiǎn)科室參與不足。

第四，缺乏延期預(yù)防和長效評價(jià)機(jī)制。多數(shù)醫(yī)院缺少預(yù)防措施的質(zhì)量控制目標(biāo)，VTE的防治工作尚未形成體系。

2018年，國家衛(wèi)生健康委在全國范圍內(nèi)開展加強(qiáng)肺栓塞和醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治能力建設(shè)項(xiàng)目，希望提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)的評估比率，覆蓋所有住院患者，有效提升住院患者VTE規(guī)范預(yù)防比例，對于早期發(fā)生的VTE患者實(shí)施規(guī)范和及時(shí)的治療，并將嚴(yán)重的致死性VTE發(fā)生率下降到極低水平。

近期，全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項(xiàng)目辦公室制定了VTE防治中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，在全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣防治中心認(rèn)證工作。還制定了《醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理辦法》《醫(yī)院內(nèi)VTE防治工作手冊》等，指導(dǎo)和規(guī)范全國醫(yī)院VTE的防治工作。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部如何提升VTE規(guī)范預(yù)防率？

第一，應(yīng)構(gòu)建全院性的VTE防治體系，實(shí)行閉環(huán)式全程質(zhì)量管理。通過醫(yī)院VTE防治管理委員會和各高危科室的VTE防治小組，明確人員職責(zé)，制定適合自身情況的VTE風(fēng)險(xiǎn)評估、預(yù)防和診療流程。通過制定質(zhì)量改進(jìn)指標(biāo)和計(jì)劃，定期對各試點(diǎn)醫(yī)院各科室血栓防治情況進(jìn)行檢查和反饋，并提出改進(jìn)意見，通過不斷循環(huán)的計(jì)劃、執(zhí)行、學(xué)習(xí)和反應(yīng)過程，不斷提高項(xiàng)目效果。

第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定規(guī)范的VTE評估流程，覆蓋所有住院患者。對在院的VTE中高?；颊?，根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行規(guī)范的藥物、物理預(yù)防，并開展有針對性的宣教工作。

第三，應(yīng)組織全院專項(xiàng)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員VTE防治意識和能力，建立24小時(shí)VTE快速診治綠色通道，確保急性VTE能得到及時(shí)有效的救治。

以上工作離不開VTE信息化建設(shè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保數(shù)據(jù)記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、可追溯。通過與醫(yī)院信息系統(tǒng)對接，實(shí)現(xiàn)VTE風(fēng)險(xiǎn)提示、預(yù)防、治療自動(dòng)提醒并追蹤實(shí)施情況。目前，國內(nèi)不少醫(yī)院已經(jīng)建立了VTE智能評估系統(tǒng)，將風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、規(guī)范預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和追蹤隨訪整合成完整的信息鏈。不少地方也建設(shè)了區(qū)域性的VTE評估系統(tǒng)。

預(yù)防流程應(yīng)以藥物預(yù)防為主。以低分子肝素為代表的抗凝藥物已經(jīng)廣泛用于VTE預(yù)防。目前新型口服抗凝藥等也是國際指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)化用藥之一。

物理預(yù)防包括間歇下肢加壓充氣泵和彈力襪等，更為有效的是及早下地活動(dòng)和快速康復(fù)外科（ERAS）措施的普及。除了院內(nèi)預(yù)防以外，部分腫瘤、外科手術(shù)、產(chǎn)科等的特殊患者還需進(jìn)行28天的延期預(yù)防性抗凝治療。

此前，上海瑞金醫(yī)院回顧性分析了骨科和呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的32113例住院患者數(shù)據(jù)，對照比較VTE規(guī)范防治項(xiàng)目開展前后狀況，發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目開展后兩個(gè)學(xué)科住院患者接受合適VTE預(yù)防的比例從45.7%提升至86.1%?；颊呓M中沒有出現(xiàn)在院發(fā)生的致死性VTE事件。

VTE是與心肌梗死、腦卒中一樣威脅患者安全的重要疾病，但又是可預(yù)防可治療的。只有當(dāng)醫(yī)務(wù)人員和患者雙方共同重視VTE預(yù)防工作，并對每位在院患者予以足夠的關(guān)心，才能真正減少潛在的VTE事件。