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靜脈血栓栓塞癥（Venous Thromboembolism, VTE）不只是血管外科的“敵人”，而應(yīng)當(dāng)是所有住院科室共同防范的對象。VTE包括下肢深靜脈血栓（Deep Venous Thrombosis, DVT）和肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE），這兩種疾病可以同時出現(xiàn)，也可以單獨發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計，超過半數(shù)的外科術(shù)后患者有中等程度的VTE風(fēng)險。 肺栓塞的病情可輕可重，輕者無癥狀，重者可發(fā)生猝死。肺栓塞是最常見的、但可預(yù)防的、導(dǎo)致住院患者術(shù)后死亡的原因之一。 （圖：致死性肺動脈栓塞，箭頭所指為肺動脈主干內(nèi)的大塊血栓） 不同類別的住院患者，VTE的風(fēng)險程度、篩查手段和預(yù)防措施，是不同的。幾乎所有的骨科手術(shù)患者都是VTE高?；颊?，因此需要常規(guī)術(shù)后預(yù)防性藥物抗凝。其他外科手術(shù)患者（包括皮膚、軟組織、肢體、胸部、腹部、盆腔及頭頸外科手術(shù)），VTE風(fēng)險程度低于骨科手術(shù)患者，但高于不需要手術(shù)治療的內(nèi)科住院患者，因為外科手術(shù)本身是VTE的一項獨立危險因素。 在不實施VTE預(yù)防措施的情況下，不同類型手術(shù)術(shù)后VTE的發(fā)生率分別是：普通外科/腹盆腔手術(shù)0.5~1.6%，其中惡性腫瘤手術(shù)3.7%；減重手術(shù)1.9~5.4%；整形外科手術(shù)0.5~1.8%；心外科手術(shù)1%；非心臟的胸外科手術(shù)0.18~7.4%；神經(jīng)外科手術(shù)16~29%；重大創(chuàng)傷手術(shù)58%。 在特定患者群體中，VTE的風(fēng)險可以非常高。一旦發(fā)生肺栓塞，則可能導(dǎo)致致死性嚴(yán)重后果。VTE預(yù)防必須個體化，高風(fēng)險患者高強度預(yù)防，低風(fēng)險患者低強度預(yù)防。 （表：VTE的危險因素） VTE的危險因素可以分為有創(chuàng)操作相關(guān)因素和患者自身因素，這些危險因素都可以歸結(jié)為經(jīng)典的靜脈血栓形成Virchow三要素：血管內(nèi)皮損傷、血流淤滯和高凝狀態(tài)。舉例來說，在全身麻醉下進行的時間較長的大手術(shù)，由于術(shù)中及術(shù)后患者制動時間長，可增加下肢血流淤滯；外科手術(shù)本身可能是造成血管損傷的原因；而患者相關(guān)的因素，例如惡性腫瘤、腎功能衰竭、妊娠狀態(tài)或特定的自身免疫性疾病，都可能導(dǎo)致高凝狀態(tài)的存在，從而增加VTE的風(fēng)險。 評估VTE的風(fēng)險高低，實際上就是評估患者占有多少危險因素，并根據(jù)不同危險因素的作用大小計算患者的VTE風(fēng)險。為方便實際操作，臨床上有很多VTE風(fēng)險量表可供使用。北京和睦家醫(yī)院目前使用Padua評分和改良的Caprini評分，分別來評估內(nèi)科住院患者和外科手術(shù)患者的VTE風(fēng)險。患者入院后24小時內(nèi)完成VTE風(fēng)險評估，并根據(jù)風(fēng)險等級實施相應(yīng)預(yù)防措施，是北京和睦家醫(yī)院患者安全質(zhì)控核查的一項重要內(nèi)容。 Padua評分是為成人內(nèi)科住院患者設(shè)計并經(jīng)過驗證的一項VTE風(fēng)險評分。對于VTE低風(fēng)險（小于3分）的內(nèi)科住院患者，建議早期頻繁的離床活動，或結(jié)合機械預(yù)防措施（小腿間歇壓力泵或抗血栓襪），不推薦預(yù)防性藥物抗凝。VTE中等或高度風(fēng)險（3分及以上）的患者，建議給予預(yù)防性藥物抗凝。 （成人住院患者VTE風(fēng)險Padua評分） 改良版的Caprini風(fēng)險評估模型是外科患者中使用最廣泛的VTE風(fēng)險評估工具。Caprini評分的有效性在非骨科的外科手術(shù)患者中得到了良好的驗證，包括乳腺、甲狀腺、胃腸道、泌尿系統(tǒng)和婦科手術(shù)等。它也可以被用于減重手術(shù)患者和血管外科手術(shù)患者，但有效性還有待驗證。 （外科患者VTE風(fēng)險改良Caprini評估模型） Caprini評分按總分將外科患者分為4個VTE風(fēng)險等級：
在評估VTE風(fēng)險的同時，由于相當(dāng)比例的患者可能需要加用抗凝藥，所以還必須考慮患者有無出血的風(fēng)險。出血的危險因素同樣可以分為患者相關(guān)因素以及手術(shù)相關(guān)因素。 對于手術(shù)患者，大體來說，創(chuàng)傷越大、范圍越大的手術(shù)，出血風(fēng)險越高。大部分普通外科手術(shù)的術(shù)后出血風(fēng)險并不高，大約不超過2%。心外科手術(shù)和創(chuàng)傷手術(shù)患者則屬于術(shù)后高出血風(fēng)險人群。神經(jīng)外科手術(shù)患者雖然絕對出血風(fēng)險的數(shù)值并不高，但由于這一類手術(shù)患者如發(fā)生出血可能導(dǎo)致極其嚴(yán)重的不良后果，如永久性功能障礙甚至死亡，因此也被歸于高出血風(fēng)險手術(shù)患者一類。 （表：不同外科手術(shù)術(shù)后出血風(fēng)險） 患者自身因素，如近期有出血事件、或有凝血功能障礙，都是患者在住院期間發(fā)生出血事件的高危因素。已有大樣本量臨床調(diào)查研究證實，1.消化潰瘍病史、2.住院前3個月內(nèi)有過出血事件、3.入院時血小板計數(shù)<50×10^9，是患者住院期間發(fā)生出血的三個最顯著相關(guān)風(fēng)險因素。 臨床上也有很多出血風(fēng)險評估量表和模型，比如廣泛用于住院患者的IMPROVE評分。無論采用哪一種出血評分量表，目前比較公認(rèn)的允許抗凝治療的出血風(fēng)險是不超過2%。 文章轉(zhuǎn)載僅供參考常州禮樂醫(yī)療科技有限公司主要研制脈沖壓力治療儀（悅動動靜脈足泵），系目前市場日漸盛行的抗深靜脈血栓(DVT) /肺栓塞(PE)類預(yù)防產(chǎn)品，本產(chǎn)品除具有抗栓功能外，還具有快速消除肢體急、慢性水腫，以及緩解外周動脈供血不足所引起的癥狀等功能。 END |
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