前言：本篇是一個(gè)案例文獻(xiàn)分析的文章，文章介紹了遺傳性、肌陣攣和共濟(jì)失調(diào)的具體分析。因?yàn)檫@種少見情況在臨時(shí)上確實(shí)沒有思路，今日翻譯出來與大家分享，方便日后查閱。特別感謝趙堯輝老師對(duì)本文的提供，也能看出本文對(duì)臨床的重要性。本文翻譯不足請(qǐng)多指正。重點(diǎn)內(nèi)容紅線標(biāo)出。

主要內(nèi)容：進(jìn)行性肌陣攣性癲癇包括范圍廣泛的疾病，具有指導(dǎo)鑒別的不同相關(guān)特征；應(yīng)仔細(xì)尋找和評(píng)估肌陣攣的特征，因?yàn)樗鼈兛赡苡兄诳s小差異；有家族史時(shí)，在鑒別中應(yīng)考慮親戚的特征；SCARB2是一種罕見疾病，可導(dǎo)致進(jìn)行性肌陣攣性癲癇和腎功能衰竭。

病例部分

一名26歲的女性（家譜上的患者1-圖1）有6年的構(gòu)音障礙史，偶有抽搐和步態(tài)不穩(wěn)且經(jīng)常跌倒，并且臥床不起。經(jīng)檢查，她患有背側(cè)后凸和pes cavus。出現(xiàn)嚴(yán)重的軀干和四肢共濟(jì)失調(diào)，全身性肌陣攣，反射亢進(jìn)，肌張力低下和雙側(cè)伸肌足底反射。神經(jīng)傳導(dǎo)檢查肌電圖確定了一種感覺性多發(fā)性神經(jīng)病，具有中等的傳導(dǎo)速度。她的病史不明顯，并且發(fā)育正常。她最近經(jīng)歷了一次全身性強(qiáng)直-陣攣性癲癇發(fā)作。她有一個(gè)姐姐（家譜上的患者2-圖1），從17歲開始患有快速進(jìn)行性腎病綜合征，對(duì)類固醇耐藥，幾個(gè)月后需要進(jìn)行血液透析。她的發(fā)育也正常，病史也不明顯。在21歲時(shí)，她出現(xiàn)了下肢的動(dòng)作性肌陣攣，主觀上力量消失并經(jīng)常摔倒，后來發(fā)展為上肢。她開始出現(xiàn)全身性強(qiáng)直性癲癇發(fā)作和第二年行走能力喪失。她在28歲時(shí)接受了腎臟移植手術(shù)，并在5年后因移植相關(guān)并發(fā)癥而死亡。他們的父母是近親的（他們是同父異母的兄弟姐妹），他們有一個(gè)健康的妹妹。

兩姐妹的發(fā)現(xiàn)是相似的。每個(gè)姐妹的腦部MR掃描相似，均顯示無白質(zhì)受累的全面性萎縮(A：患者1的冠狀位T1；(B)患者2的軸位T2層)。兩名患者(C：患者1)的腦電圖顯示相似的改變，表現(xiàn)為廣泛性的棘波和多棘波的爆發(fā)，最大值出現(xiàn)在自發(fā)性抽搐之前的后部和中央?yún)^(qū)。

問題部分

問題1   您如何定位她的肌陣攣，評(píng)估的初始步驟應(yīng)該是什么？

病理性肌陣攣的臨床評(píng)估需要系統(tǒng)的方法。在神經(jīng)系統(tǒng)檢查中，重要的是要注意肌陣攣是否出現(xiàn)在靜止，姿勢(shì)或動(dòng)作過程中。如果處于靜止?fàn)顟B(tài)，則更有可能是脊髓或腦干來源，而如果動(dòng)作誘發(fā)，則應(yīng)懷疑是皮層來源。分布也很重要：皮層肌陣攣通常是局灶性或多灶性，脊髓節(jié)段性肌陣攣也可以是局灶性的（但通常是刺激敏感的，不是由動(dòng)作引起的），而廣義肌陣攣通常是皮層下的（腦干或脊髓）。泛發(fā)性肌陣攣也可能是皮質(zhì)的，具體取決于病因。還應(yīng)尋求刺激敏感物，嘗試通過輕輕觸摸手指或在對(duì)聽覺刺激敏感的肌陣攣中通過拍手或大聲講話來觸發(fā)肌陣攣。皮質(zhì)肌陣攣通常對(duì)刺激敏感（通常是觸摸，但視覺刺激也可能觸發(fā)）。腦干肌陣攣對(duì)聽覺刺激非常敏感。最后，應(yīng)仔細(xì)尋找其他神經(jīng)系統(tǒng)和全身體征，因?yàn)樗鼈兛梢詭椭ㄎ缓涂s小鑒別診斷的范圍。

就病因而言，肌陣攣可分為生理性（如痙攣性抽搐，打嗝和生理驚嚇），特發(fā)性（如肌陣攣性肌張力障礙綜合征），癲癇病（例如連續(xù)性部分癲癇，少年性肌陣攣性癲癇，特發(fā)性全身性肌陣攣性癲癇和進(jìn)行性肌陣攣性癲癇）或繼發(fā)性（伴有以下幾種疾?。簝?chǔ)存疾??；神經(jīng)退行性疾病，例如癡呆和脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)；感染；自身免疫和副腫瘤性疾?。坏脱鹾蠹￡嚁?；代謝性疾??；有毒和藥物誘發(fā)的以及心理的）。

肌陣攣有許多可能的原因。它與肌陣攣性癲癇發(fā)作的區(qū)別特別重要。因此，臨床醫(yī)生必須記錄清楚，準(zhǔn)確的個(gè)人，醫(yī)學(xué)和家族病史，并進(jìn)行全面的生理神經(jīng)系統(tǒng)檢查。這將使檢查方法更具針對(duì)性，并避免不必要的檢查。需要確定年齡及其發(fā)病和進(jìn)展的特征，誘發(fā)和緩解因素，家族病史和相關(guān)癥狀。

患有無法解釋的肌陣攣的人的常規(guī)檢查包括血清電解質(zhì)和葡萄糖。肝，腎和甲狀腺功能檢查；腦和脊髓成像（圖2）；和腦電圖（EEG）。在這種情況下，這些初始測(cè)試未提供解釋，需要進(jìn)一步的診斷檢查。

問題2   如何進(jìn)一步縮小鑒別診斷范圍？

進(jìn)展緩慢，肌陣攣和共濟(jì)失調(diào)的存在以及可能的家族史有助于縮小鑒別診斷的范圍。常染色體顯性遺傳指向肌陣攣性肌張力障礙，DRPLA或家族性皮層震顫。在這種情況下，母體遺傳將強(qiáng)烈提示肌肉性癲癇伴有參差不齊的紅色纖維（MERRF）。沒有父母親血統(tǒng)的家族史和兩個(gè)受影響的兄弟姐妹（另一個(gè)未受影響）強(qiáng)烈暗示常染色體隱性遺傳。肌陣攣具有固有的常染色體隱性遺傳模式，提示進(jìn)行性肌陣攣性癲癇或遺傳性代謝疾病是一種綜合征。

我們還可以考慮以共濟(jì)失調(diào)為隱性遺傳模式的疾病。Frie-dreich共濟(jì)失調(diào)是一種常染色體隱性隱性脊髓小腦疾病。十年中，肢體和步態(tài)的進(jìn)行性共濟(jì)失調(diào)，構(gòu)音障礙，本體感受喪失，腱反射缺乏和肌肉無力。患者也常患有肥厚型心肌病，糖尿病和骨骼畸形（主要是脊柱側(cè)凸）。癲癇發(fā)作很少見。腎臟損害也可能發(fā)生。作為歐洲最常見的共濟(jì)失調(diào)，這將是主要的鑒別診斷之一。但是，F(xiàn)riedreich的基因測(cè)試是陰性的。共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張可發(fā)現(xiàn)許多運(yùn)動(dòng)障礙，但肌陣攣很少是突出特征。異常的眼球運(yùn)動(dòng)，毛細(xì)血管擴(kuò)張，血清甲胎蛋白水平升高和IgA缺乏癥可能是這種疾病的原因，但在兩個(gè)姐妹中均不存在。進(jìn)行性肌陣攣性共濟(jì)失調(diào)（Ramsay Hunt綜合征）的特征是早發(fā)性共濟(jì)失調(diào)，皮質(zhì)肌陣攣和癲癇發(fā)作，脊柱側(cè)彎，血清肌酸激酶高，相對(duì)保留的認(rèn)知功能和反射力減退。但是，這是一種描述性診斷，最近與一些進(jìn)行性肌陣攣性癲癇（即北海進(jìn)行性肌陣攣性癲癇）相關(guān)。

然而，考慮到這兩個(gè)姐妹表現(xiàn)出進(jìn)行性神經(jīng)功能減退，肌陣攣明顯運(yùn)動(dòng)誘發(fā)和癲癇性發(fā)作，進(jìn)行性肌陣攣性癲癇病是診斷之一。

問題3   遺傳性進(jìn)行性肌陣攣性癲癇最常見的原因是什么？

進(jìn)行性肌陣攣性癲癇的核心特征是動(dòng)作性肌陣攣，癲癇性發(fā)作和進(jìn)行性神經(jīng)功能下降。肌陣攣通常為局灶性或節(jié)段性，心律不齊以及不對(duì)稱。癲癇發(fā)作主要為全面性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作，但其他類型也可能發(fā)生。表1A列出了進(jìn)行性肌陣攣性癲癇。最常見的進(jìn)行性肌陣攣性癲癇是Unverricht-Lundborg綜合征，其特征在于刺激敏感的肌陣攣和全身性強(qiáng)直-陣攣性癲癇發(fā)作。隨著病情進(jìn)展，患者會(huì)發(fā)生其他神經(jīng)系統(tǒng)變化，包括共濟(jì)失調(diào)，意向性震顫和構(gòu)音障礙。Lafora小體病的特征是難治性全身性強(qiáng)直性-陣攣性或視覺性癲癇發(fā)作和對(duì)刺激敏感的肌陣攣，隨后迅速進(jìn)行性認(rèn)知功能減退。運(yùn)動(dòng)性肌陣攣-腎衰竭綜合征通常表現(xiàn)為蛋白尿，可發(fā)展為腎衰竭或神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（包括震顫，運(yùn)動(dòng)性肌陣攣，偶發(fā)性癲癇和共濟(jì)失調(diào)），年齡為15-25歲。 PRICKLE-1基因相關(guān)的進(jìn)行性肌陣攣性癲癇的特征是肌陣攣性癲癇發(fā)作，全面性強(qiáng)直-陣攣性癲癇發(fā)作（通常與睡眠有關(guān)）和共濟(jì)失調(diào)，但認(rèn)知正常。發(fā)病年齡為5-10歲。此外，這些患者通常有早發(fā)性共濟(jì)失調(diào)，反射減退和脊柱側(cè)彎。大多數(shù)血清肌酸激酶升高。北海進(jìn)行性肌陣攣性癲癇的特征是在約2歲時(shí)出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，在6-7歲時(shí)出現(xiàn)肌陣攣性癲癇發(fā)作。大多數(shù)患者青春期出現(xiàn)脊柱側(cè)彎。他們血清肌酸激酶升高。唾液沉積癥是一種溶酶體貯積病。輕度1型患者通常會(huì)在生命的第二個(gè)或第三個(gè)十年出現(xiàn)肌陣攣性癲癇，視力障礙和共濟(jì)失調(diào)。通常，這些患者有黃斑櫻桃紅色斑點(diǎn)。戈謝氏病3型也可以表現(xiàn)為肌陣攣和進(jìn)行性肌陣攣性癲癇。神經(jīng)元蠟樣脂質(zhì)沉積病是一組異質(zhì)的神經(jīng)退行性溶酶體貯積病，其特征在于進(jìn)行性認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能惡化，進(jìn)行性強(qiáng)直陣攣性發(fā)作以及早期死亡。大多數(shù)人視力喪失。由于它是母系遺傳的，因此不太可能出現(xiàn)MERRF，包括肌陣攣，全身性癲癇和共濟(jì)失調(diào)。由于病原體變異而引起的DRPLA和肌陣攣性癲癇是鉀離子通道，并為顯性遺傳。

兩個(gè)姐妹都沒有認(rèn)知能力下降，可以幫助排除Lafora小體病和神經(jīng)元蠟樣脂質(zhì)沉積病。眼科檢查可以提供進(jìn)一步的線索：唾液酸沉積癥（以及泰-薩克斯病，也可能伴隨進(jìn)行性肌陣攣性癲癇發(fā)作）出現(xiàn)櫻桃紅色斑點(diǎn)，黃斑變性，色素性視網(wǎng)膜炎和視力障礙在神經(jīng)元蠟樣脂質(zhì)沉積病中出現(xiàn)（成年發(fā)作形式除外），MERRF可能伴有視神經(jīng)萎縮或視網(wǎng)膜病變，斜視眼陣攣提示眼球斜視痙攣綜合征和水平核上性凝視麻痹可能是嚴(yán)重戈謝病的標(biāo)志。骨骼畸形也有助于診斷。

Unverricht-Lundborg綜合征是最常見的進(jìn)行性肌陣攣性癲癇，必須考慮，但是共濟(jì)失調(diào)通常出現(xiàn)晚。另一方面，由于共濟(jì)失調(diào)通常在生命早期開始，因此北海進(jìn)行性肌陣攣性癲癇的可能性較小。與PRICKLE-1相關(guān)的進(jìn)行性肌陣攣性癲癇病也有可能。然而，考慮到腎功能衰竭，運(yùn)動(dòng)性肌陣攣-腎功能衰竭綜合征顯然是最能說明臨床表現(xiàn)的診斷。實(shí)際上，患者和她的妹妹是SCARB2突變的純合子（c.533G> A，p.W178 *）。患者1隨后在31歲時(shí)出現(xiàn)輕度腎功能不全并伴有腎病綜合征。

討論

進(jìn)行性肌陣攣性癲癇診斷上具有挑戰(zhàn)性的一組疾病，通常在兒童期青春期伴隨神經(jīng)功能低下而出現(xiàn)。當(dāng)患者或家人中出現(xiàn)肌陣攣與腎功能損害時(shí)，均應(yīng)懷疑運(yùn)動(dòng)性肌陣攣-腎衰竭綜合征。運(yùn)動(dòng)性肌陣攣-腎衰竭綜合征會(huì)導(dǎo)致肌陣攣性癲癇和共濟(jì)失調(diào)，伴有進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙，通常在9至25歲之間開始。患者最初表現(xiàn)為震顫，并發(fā)展為進(jìn)行性肌陣攣，全身性癲癇發(fā)作和共濟(jì)失調(diào)。癲癇的嚴(yán)重程度差異很大。一些患者有青春期發(fā)作，嚴(yán)重和頻繁的癲癇發(fā)作，通常導(dǎo)致抽搐狀態(tài)自發(fā)發(fā)生或由光觸發(fā)。但是，其他患者從成年后開始癲癇發(fā)作很少。在其他進(jìn)行性肌陣攣性癲癇中，光敏性很常見。一些患者起初保留了腦電圖背景活動(dòng)，偶發(fā)性的廣泛的尖波，與其他進(jìn)行性肌陣攣性癲癇發(fā)作相似，并且隨著臨床狀況的惡化，腦電圖背景活動(dòng)逐漸減慢。死后腦活檢可能顯示出額外的褐色色素積聚，盡管沒有認(rèn)知缺陷。大多數(shù)患者發(fā)展為終末期腎衰竭，需要透析甚至進(jìn)行腎移植。但是，有些患者出現(xiàn)了該病的典型特征，而沒有腎臟受累。

該綜合征被認(rèn)為是與SCARB2的功能喪失突變相關(guān)的常染色體隱性遺傳疾病，其編碼溶酶體膜類2型蛋白是CD 36清道夫受體樣蛋白家族的成員。迄今為止，已鑒定出SCARB2突變的總共14個(gè)疾病。如今，臨床評(píng)估的目標(biāo)最終是遺傳診斷。徹底的檢查和記錄病史可以極大地縮小可能的診斷范圍。

參考文獻(xiàn)略  來源：Pereira M, et al. Pract Neurol 2020;0:1–4. doi:10.1136/practneurol-2019-002446