?? 急性腎損傷(AKI)是一系列概括為急性腎臟病和功能異常(AKD)中的一部分

?? AKI和AKD是全球關(guān)注的問題。在低收入和中等收入國家，感染和低血容量性休克是AKI的主要原因。在高收入國家，AKI多發(fā)生于住院的老年患者，與敗血癥、藥物或侵入性操作有關(guān)

?? AKI和AKD的長期轉(zhuǎn)歸包括慢性腎臟病(CKD)和心血管疾病。因此，AKI 的預防和早期檢測至關(guān)重要

?? AKI是指腎功能突然下降

    ? 血肌酐增高

    ? 尿量減少

    ? 且持續(xù)時間在7天之內(nèi)

?? AKD

    ? 不符合AKI快速發(fā)作標準的情況下發(fā)生，如腎功能障礙進展緩慢，大于7天

    ? 可以在AKI事件結(jié)束后繼續(xù)，如腎功能障礙未恢復或腎臟結(jié)構(gòu)性損傷持續(xù)存在時

?? CKD

    ? AKD持續(xù)超過3個月的被稱為CKD

    ? AKI和AKD也可發(fā)生在已有CKD的患者中

?? AKI、AKD、CKD和NKD之間的關(guān)系??

?? 由于診斷標志物血清肌酐和尿量水平衡量的是腎功能的丟失而不是損傷，因此AKI可能被視為用詞不當

    ? 短暫性容量不足的個體滿足AKI的診斷標準，但不存在損傷

    ? 腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑或其他影響腎小球濾過的藥物可能會導致血清肌酐水平的微小變化，但并不表示腎損傷

    ? 除了活檢外，現(xiàn)有技術(shù)無法直接評估腎臟損傷

    ? 許多尿液生物標志物正在使用或已被建議作為腎小球或腎小管細胞損傷的指標??

    ? 2020年發(fā)表的一項共識聲明建議：將損傷生物標志物納入AKI的定義，以擴大其分類

?? 在高收入國家，AKI主要是醫(yī)院獲得性，患者往往年齡較大，有多種合并癥

?? 在低收入環(huán)境中，社區(qū)獲得性AKI更為常見。如敗血癥、容量不足、毒素(咬傷、補救措施)和懷孕?；颊吣挲g相對于高收入國家較輕

??表示AKI的常見原因

?? 根據(jù)2012年腎臟疾病改善全球預后(KDIGO)分類定義AKI的154項研究的薈萃分析匯編了來自赤道以北大部分地區(qū)的3,585,911人(84%為高收入國家)的數(shù)據(jù)??

    ? 門診社區(qū)獲得性AKI患者為8.3% 

    ? 處于不同級別住院治療的患者為20.0-31.7%

??圖示AKI在各個地域的發(fā)生率

?? AKI的危險因素包括環(huán)境、社會經(jīng)濟和/或文化因素，以及患者本身相關(guān)的因素??

??圖示AKI病理生理學原理

a 輕度AKI

? 定義為尿量或腎功能短暫下降，不涉及或僅涉及極少的腎細胞壞死或丟失。損傷前后的腎單位數(shù)量保持相同，不需要持久的適應性細胞反應

? 從長遠來看，心血管疾病(CVD)的風險有所增加

b 中度AKI

? 腎細胞或腎小管急性壞死性炎癥階段時，受影響的細胞會不可逆地丟失。腎祖細胞克隆擴增有助于一些受損腎單位的結(jié)構(gòu)和功能恢復。受損節(jié)段無法恢復的腎單位會萎縮，不可逆轉(zhuǎn)地丟失并被纖維組織取代

? 由此產(chǎn)生的超濾需要通過增加細胞大小來增加殘余腎單位的功能容量，腎小管上皮細胞表現(xiàn)為細胞質(zhì)和細胞核大小的增加

? 根據(jù)殘余腎單位的數(shù)量、其適應能力(腎臟儲備)和濾過負荷(取決于體重、液體攝入量、飲食等)，腎小球濾過率可以恢復到基線

? 即使GFR恢復到基線，該狀態(tài)也已符合CKD。CKD 的適應性變化意味著更高的CVD風險和腎癌可能，腎單位的不可逆損失會縮短腎臟壽命

c 嚴重AKI

? 涉及廣泛的腎小管壞死時，對腎單位數(shù)量的影響是巨大的。腎小管恢復僅發(fā)生在那些具有存活祖細胞的腎單位中

? 對過濾和代謝需求的適應導致少數(shù)存活的腎單位尺寸大幅增加。這種適應經(jīng)常超過足細胞的適應能力，導致繼發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化和殘余腎單位的丟失

? 細胞適應相關(guān)的衰老以及腎單位損失相關(guān)的瘢痕形成，導致間質(zhì)纖維化和進行性腎萎縮。這些適應性變化極大地增加了患心血管疾病和腎癌的風險，導致死亡率增加

?? 腎單位的數(shù)量在出生時就確定，25歲左右開始隨著年齡的增長而減少，70歲的健康人在沒有任何危險因素的情況下，腎單位數(shù)量減至一半??

?? AKI和CKD是相互關(guān)聯(lián)的，因此AKI會在生命的任何階段導致腎單位的不可逆損失，尤其是老年時期，從而縮短腎臟壽命

??圖示AKI對腎臟壽命的影響

?? AKI幾乎影響所有系統(tǒng)

    ? 體液潴留尤其影響肺和心臟，經(jīng)常伴有呼吸或循環(huán)衰竭的臨床癥狀

    ? 體液潴留還會損害胃腸系統(tǒng)，例如肝臟或腸道，促進腸道屏障功能障礙以及細菌和細菌毒素的易位

    ? 尿毒癥毒素排泄受損會影響大腦、心臟、骨髓和免疫系統(tǒng)的功能，導致神經(jīng)認知缺陷、貧血和獲得性免疫缺陷，并伴有持續(xù)的全身炎癥

    ? 腎細胞壞死會將碎片釋放到靜脈循環(huán)中，碎片積聚在肺部并導致直接的微血管損傷、血栓形成，重者發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征

成人

?? RIFLE和AKIN分類根據(jù)血清肌酐水平或尿量的變化分為三個嚴重程度等級，并使用這兩個標準中較差的來定義等級??

?? RIFLE和AKIN引入了如何診斷和分期 AKI 的概念框架，但需要進一步修改以滿足 AKI 的臨床復雜性

?? 目前使用的診斷標準為KDIGO標準

兒童

?? 不同的AKI定義是針對中等身材的成年人制定的。2 歲以后，根據(jù)體表面積調(diào)整腎臟生長得出的GFR與成人相當

?? 但血清肌酐標準很難適用于較小的兒科患者，因為他們的肌肉質(zhì)量較低，未達到高血清肌酐值

?? 兒科RIFLE(pRIFLE)標準??被開發(fā)，根據(jù)肌酐水平，GFR和尿量來進行分期

?? 腎功能的最佳綜合指標是GFR，但直接測量GFR很困難

?? 尿量是腎功能的敏感參數(shù)和腎小管損傷的生物標志物，該參數(shù)會受到多種因素的影響，包括血容量不足和利尿劑的使用

?? 功能性生物標志物相比，損傷生物標志物可能能夠識別AKI高風險患者??

?? 不同的生物標志物與介導AKI的各種病理生理過程有關(guān)，可能有助于更早地檢測AKI，對于為AKI患者開發(fā)靶向治療和設(shè)計臨床試驗至關(guān)重要

?? AKI的管理目前并不完善。2009年英國的一項研究發(fā)現(xiàn)，>50%的患者管理不善，43%的AKI病例晚期才被發(fā)現(xiàn)或根本沒有被發(fā)現(xiàn)

?? 容量不足本身會損害腎功能，但不會損害腎臟，除非情況嚴重且持續(xù)

?? 容量不足可能會導致AKI的各種原因，關(guān)注容量狀態(tài)是治療的基礎(chǔ)

?? 容量超負荷已被確定為 AKI 的一個重要原因，因為靜脈充血會影響灌注并對腎實質(zhì)造成直接損害

??圖示AKI時的容量管理

?? 在正常情況下，包括腎臟在內(nèi)的器官在平均動脈壓(MAP)為65mmHg時得到充分灌注

?? 然而在病理情況下，MAP目標的研究有不同的結(jié)果

    ? 重度(可能控制不佳)高血壓的患者在休克時可能需從較高的MAP中獲益

    ? 靜脈壓升高的患者，如右側(cè)心力衰竭可能無法在65mmHg的MAP下達到足夠的腎臟灌注壓

    ? 腹內(nèi)高壓對腎臟灌注尤其成問題，因其會影響動脈血流和靜脈壓

?? 臨床醫(yī)生必須對患者進行個體化護理

?? AKI的風險隨著使用的腎毒性藥物數(shù)量的增加而增加

?? 所有可以停用的潛在腎毒性藥物都應停用

?? 必須使用的藥物應僅在需要時使用且僅在需要的劑量下使用。如果可能，必須仔細監(jiān)測藥物濃度，如萬古霉素

?? 動脈造影劑應僅限于治療獲益大于風險的情況下使用，并應以盡可能低的量使用

?? 含非生理比例的鈉和氯的液體可能會加重AKI

?? 2012年KDIGO AKI指南強調(diào)了AKI分期作為管理指南的重要性

?? 預后與AKI峰值階段和AKI持續(xù)時間密切相關(guān)，因此決定了診斷和治療行動的緊迫性

?? 在基線腎功能的背景下，根據(jù)AKI分期進行不同的治療

    ? 對于既往腎功能正常和1期AKI的患者，治療主要包括快速識別AKI的可能原因并避免繼發(fā)性損傷

    ? 根據(jù)基線GFR，調(diào)整藥物劑量通常在AKI2期具有臨床意義

    ? 在AKI3期，酸堿平衡和電解質(zhì)水平的紊亂以及尿毒癥毒素的積累可能會導致癥狀，包括呼吸急促，高鉀血癥，血小板功能惡化增加出血風險等。使用袢利尿劑可以有效地增加鈉、鉀和體液的排泄，需要時使用腎臟替代治療。然而關(guān)于開始的時間仍然存在爭議

    ? 在AKI的所有階段，盡快停用所有具有潛在腎毒性的藥物

    ? AKI的所有階段也需要容量管理和血液動力學監(jiān)測

    ? 避免高血糖也很重要，因為過濾后的葡萄糖會增加腎小管的重吸收負荷和氧化應激，會使腎小管對損傷敏感性增加。管理指南建議將血糖濃度維持在110–149mg/dl(6.1–8.3mmol/l)

    ? AKI導致感染的危險性增加?？赡芘c中性粒細胞功能受損和尿毒癥毒素導致免疫功能障礙有關(guān)。因此，應密切監(jiān)測AKI患者是否出現(xiàn)敗血癥

??圖示AKI的分期管理指南

?? AKI的預防和早期檢測至關(guān)重要

?? 然而目前AKI診斷和治療的改進仍未滿足醫(yī)療需求

    ? 從診斷的角度來看，與目前基于腎功能的方法(實際上表明急性腎功能衰竭)相比，將腎損傷標志物應用于臨床實踐仍然是優(yōu)先事項

    ? 從治療的角度來看，可以減少腎小管壞死和挽救腎單位的藥物是降低AKI急性期死亡風險和避免CKD發(fā)展的最佳選擇

?? 腎臟替代治療和藥物治療方法的新技術(shù)在不同地區(qū)甚至治療中心之間仍然存在差異。因此需要一種共同的方法來提高全球?qū)KI的理解、診斷和治療

Ref

1 Nat Rev Dis Primers. 2021 Jul 15;7(1):52

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7 Ann Saudi Med. May-Jun 2017;37(3):201-206

by 腎世風云 · 鐘鐘