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冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。┦侵敢蚬跔顒用}粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病，是動脈粥樣硬化致器官病變的最常見類型。高血壓、糖尿病是常見病、多發(fā)病，可伴隨冠心病發(fā)生。血壓水平與冠心病風(fēng)險(xiǎn)在病因?qū)W方面關(guān)系密切，對50歲以下人群，舒張壓是缺血性心臟病的主要危險(xiǎn)因素，而對60歲以上人群，收縮壓更為重要，在60歲以上人群中，舒張壓與冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，而脈壓成為冠心病最主要的預(yù)測因素。糖尿病是冠心病的等危癥，是預(yù)測冠心病預(yù)后的一項(xiàng)重要的、獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，糖尿病者發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病者高2-4倍，糖尿病者死亡原因約75%是由冠狀動脈缺血引起的。此外，糖尿病時(shí)，糖脂代謝異常、炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激增強(qiáng)及其復(fù)雜的相互作用，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，加上交感-腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，促進(jìn)高血壓和冠狀動脈粥樣硬化-血栓形成的發(fā)生和發(fā)展。 冠心病合并糖尿病， 控壓目標(biāo)多少為宜？ 《冠心病合并糖尿病患者的血壓管理》（2020年）中指出，建議對大多數(shù)冠心病合并糖尿病者，控制血壓＜130/80mmHg是合理的（急性冠脈綜合征者可能需＜140/80mmHg），但不宜＜120/70mmHg。當(dāng)舒張壓＜60mmHg時(shí)，心肌缺血或心絞痛發(fā)生率增高。且對正在接受強(qiáng)化降壓治療的糖尿病者更應(yīng)密切血壓監(jiān)測，以防止血壓過度減低。目前降壓藥物主要有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑、β受體阻滯劑等。那么，冠心病合并糖尿病的高血壓，降壓藥物如何使用呢？降壓治療能有效減低糖尿病者的病死率，預(yù)防不良心血管事件（如心肌梗死、卒中、心力衰竭）、延緩原先存在的腎病的發(fā)展。糖尿病合并冠心病者的降壓策略（包括降壓藥物的選擇等）應(yīng)基于個體化原則，對某些糖尿病合并冠心病者（特別是血壓僅輕度增高者），單藥治療即能達(dá)降壓靶目標(biāo)，但大多數(shù)最終需聯(lián)合療法。β受體阻滯劑和利尿劑聯(lián)合有潛在糖、脂代謝風(fēng)險(xiǎn)，慎用于合并糖尿病或代謝綜合征的高血壓者。
■ 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）較其他抗高血壓藥物更有心臟保護(hù)作用、有效延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，其在高危者較其他藥物的療效更加明顯，能顯著減低心力衰竭、心肌梗死和卒中及終末期腎病。不推薦聯(lián)用ACEI和ARB。■ 糖尿病合并冠心病者需1種以上降壓藥物時(shí)，可聯(lián)用ACEI/ARB和二氫吡啶類CCB如氨氯地平，氨氯地平較氫氯噻嗪可更好地降低心血管事件，且無血脂或糖代謝的不良反應(yīng)。■ 利尿劑螺內(nèi)酯或依普利酮對糖尿病者的作用證據(jù)有限，可能用于難治性高血壓，需監(jiān)測腎功能和血鉀水平。■ β受體阻滯劑可減慢心率，改善內(nèi)皮細(xì)胞應(yīng)力，降低兒茶酚胺誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，有利于冠脈側(cè)支血流，但加重胰島素抵抗、掩蓋低血糖癥狀，故糖尿病者慎用?？ňS地洛有非選擇性β和α1受體拮抗作用，可改善心力衰竭者生存率，同時(shí)不影響血糖控制。■ 此外，有降壓、心腎保護(hù)的降糖藥物腎臟選擇性鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑通過抑制腎臟近曲小管重吸收葡萄糖的SGLT-2活性，增加尿中葡萄糖排泄而降糖，其降糖作用呈血糖水平依賴性，降糖療效近似于二甲雙胍，并增加水鈉和尿酸的排出，且減少內(nèi)臟脂肪（對骨骼肌影響?。?、減輕體重和降低血壓，能降低糖尿病者診室和行走時(shí)血壓，可使血壓平均降低3-5/2-3mmHg，還可降低血容量、提高射血分?jǐn)?shù)、增加心臟能量底物（酮體，游離脂肪酸）。SGLT-2抑制劑有保護(hù)心血管和腎臟的作用，可減少尿蛋白、減低腎單元重構(gòu)及動脈僵硬度，能延緩慢性腎臟病進(jìn)展和/或降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。達(dá)格列浄已被FDA批準(zhǔn)用于心力衰竭，可降低成人射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭者的心血管死亡與住院風(fēng)險(xiǎn)。2型糖尿?。═2DM）合并ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾?。┱呷敉瑫r(shí)伴有HF（心力衰竭）或CKD（慢性腎臟?。瑹o禁忌證的情況下通常優(yōu)先選擇SGLT2抑制劑。糖尿病性下肢動脈粥樣硬化病變，避免使用SGLT-2抑制劑。1冠心病合理用藥指南（第2版）[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志,2018,10(6):1-120 2冠心病合并糖尿病患者的血壓管理[J].中華心血管病雜志,2020,48(1):5-8 3慢性腎臟病患者高血壓的容量管理[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2021,101(4):239-241 4高血壓合理用藥指南（第2版）[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志,2017,9(7):28-98 5中國中青年高血壓管理專家共識[J].中華高血壓雜志,2020,28(4):316-321 6糖尿病腎臟疾病臨床診療中國指南[J].中華腎臟病雜志,2021,37(3):255-285 7中國成人2型糖尿病合并心腎疾病患者降糖藥物臨床應(yīng)用專家共識[J].中華糖尿病雜志,2020,12(6):369-377 8改善心血管和腎臟結(jié)局的新型抗高血糖藥物臨床應(yīng)用中國專家建議[J].中國循環(huán)雜志,2020,35(3):231-236 聲明：本文為原創(chuàng)內(nèi)容，作者Redputao，僅用于學(xué)習(xí)交流。
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