腹部檢查

一、視診

(一)腹部外形

正常人仰臥時(shí)，腹部外形對(duì)稱，腹部平坦。

1.腹部膨隆

(1)全腹膨隆生理情況見于肥胖、妊娠等。

病理情況：

①腹內(nèi)積氣：見于各種原因所致的腸梗阻或腸麻痹。積氣在腸道外腹腔內(nèi)者，稱為氣腹，見于胃腸穿孔或治療性人工氣腹。

②腹腔積液：當(dāng)腹腔內(nèi)大量積液時(shí)，在仰臥位液體因重力作用下沉于腹腔兩側(cè)，使腹部外形呈寬而扁狀，稱為蛙腹。坐位時(shí)下腹部明顯膨出。常見于肝硬化門脈高壓癥、右心衰竭、縮窄性心包炎、腎病綜合征、結(jié)核性腹膜炎、腹膜轉(zhuǎn)移癌等。

③腹腔巨大腫塊：常見于巨大卵巢囊腫。

(2)局部膨隆常因炎性包塊、胃腸脹氣、臟器腫大、腹內(nèi)腫瘤、腹壁腫瘤和疝等所致。

左上腹膨隆見于脾大、巨結(jié)腸或結(jié)腸脾曲腫瘤；上腹部膨隆見于肝左葉腫大、胃擴(kuò)張、胃癌、胰腺囊腫或腫瘤；右上腹膨隆見于肝大(淤血、膿腫、腫瘤)、膽囊腫大及結(jié)腸肝曲腫瘤；腰部膨隆見于患側(cè)大量腎盂積水或積膿、多囊腎、巨大腎上腺瘤；中腹部膨隆見于腹部炎性包塊(如結(jié)核性腹膜炎引起的腸粘連)、臍疝等；左下腹部膨隆見于降結(jié)腸腫瘤、干結(jié)糞塊(灌腸后消失)；下腹部膨隆多見于妊娠、子宮肌瘤所致的子宮增大、卵巢囊腫、尿潴留等，尿潴留時(shí)排尿或?qū)蚝笈蚵∠?；右下腹部膨隆見于闌尾周圍膿腫、回盲部結(jié)核或腫瘤等。

2.腹部凹陷

全腹凹陷常見于嚴(yán)重脫水、明顯消瘦及惡病質(zhì)等。嚴(yán)重者全腹呈舟狀，稱為舟狀腹，見于惡性腫瘤、結(jié)核、糖尿病、頑固性心衰、神經(jīng)性厭食等慢性消耗性疾病的晚期。

(二)呼吸運(yùn)動(dòng)

腹式呼吸減弱見于妊娠晚期以及急腹癥、腹水、腹腔內(nèi)巨大腫塊、胃腸脹氣等腹部疾病；腹式呼吸消失見于胃腸穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等。

(三)腹壁靜脈

正常時(shí)腹壁靜脈一般不顯露。肝硬化門脈高壓形成側(cè)支循環(huán)時(shí)，腹壁曲張的淺靜脈以臍為中心向周圍伸展，血流方向是從臍靜脈經(jīng)臍孔進(jìn)入腹壁曲張的淺靜脈流向四方。上腔靜脈阻塞時(shí)，上腹壁或胸壁曲張的淺靜脈，血流轉(zhuǎn)向下方進(jìn)入下腔靜脈。下腔靜脈阻塞時(shí)，臍以下的腹壁淺靜脈血流方向轉(zhuǎn)向上方進(jìn)入上腔靜脈。

腹壁靜脈血流方向的判斷方法：選擇一段沒有分支的腹壁靜脈，檢查者將食指和中指并攏壓在該段靜脈上，一指固定，另一手指緊壓靜脈向外滑動(dòng)，擠出靜脈內(nèi)血液后放松該手指，觀察靜脈是否立刻充盈，如迅速充盈，則血液方向是從放松的一端流向固定手指的一端。再用同法放松另一手指，即可判斷出血流方向。

(四)胃腸型和蠕動(dòng)波

正常人腹部一般看不到胃腸型及蠕動(dòng)波。

1.胃腸型

當(dāng)胃腸道發(fā)生梗阻時(shí)，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，可顯出各自的輪廓，稱胃型或腸型。結(jié)腸梗阻時(shí)，寬大的腸型多出現(xiàn)于腹壁周邊，同時(shí)盲腸多脹大呈球形。

2.蠕動(dòng)波

胃腸蠕動(dòng)過程中呈現(xiàn)出波浪式運(yùn)動(dòng)，稱為蠕動(dòng)波。幽門梗阻時(shí)，可見到較大的胃蠕動(dòng)波自左肋緣下向右緩慢推進(jìn)，即為正蠕動(dòng)波，有時(shí)還可見到自右向左運(yùn)行的逆蠕動(dòng)波。臍部出現(xiàn)腸蠕動(dòng)波見于小腸梗阻。嚴(yán)重梗阻時(shí)，臍部可見橫行排列呈多層梯形的腸型和較大腸蠕動(dòng)波。

二、觸診

(一)腹壁緊張度

1.全腹壁緊張度增加

見于：①急性胃腸穿孔或?qū)嵸|(zhì)臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，因炎癥刺激腹膜引起腹肌反射性痙攣，腹壁常有明顯緊張，甚至強(qiáng)直硬如木板，稱為板狀強(qiáng)直：

②結(jié)核性腹膜炎時(shí)，全腹緊張，觸之猶如揉面的柔韌感，不易壓陷，稱為面團(tuán)感或揉面感，此征還見于癌性腹膜炎。

2.局部腹壁緊張

見于該處臟器的炎癥累及腹膜時(shí)，如急性胰腺炎出現(xiàn)上腹或左上腹壁緊張，急性膽囊炎可出現(xiàn)右上腹壁緊張，急性闌尾炎常出現(xiàn)右下腹壁緊張。

3.腹壁緊張度減低

觸診腹壁松軟無力，失去彈性，見于經(jīng)產(chǎn)婦、體弱老年人、大量放腹水后患者。重癥肌無力和脊髓損傷所致腹肌癱瘓者，全腹緊張度消失。

(二)壓痛及反跳痛

正常人腹部無壓痛及反跳痛。觸診時(shí)，由淺入深進(jìn)行按壓，如發(fā)生疼痛，稱為壓痛。檢查到壓痛后，手指稍停片刻，使壓痛感趨于穩(wěn)定，然后將手突然抬起，此時(shí)如患者感覺腹痛驟然加劇，并有痛苦表情，稱為反跳痛。

反跳痛的出現(xiàn)，提示炎癥已累及腹膜壁層。腹壁緊張，同時(shí)伴有壓痛和反跳痛稱為腹膜刺激征，是急性腹膜炎的重要體征。壓痛多由腹壁或腹腔內(nèi)病變所致。如腹部觸痛在抓捏腹壁或仰臥起坐時(shí)明顯，多考慮較表淺的腹壁病變，否則多為腹腔內(nèi)病變。腹腔內(nèi)的病變常因臟器的炎癥、結(jié)石、淤血、破裂、扭轉(zhuǎn)、腫瘤等病變所致。

壓痛局限于某一部位時(shí)，稱為壓痛點(diǎn)。某些疾病常有位置較固定的壓痛點(diǎn)，如：①闌尾點(diǎn)，又稱麥?zhǔn)?McBurney)點(diǎn)，位于右髂前上棘與臍連線外1/3與中1/3交界處，闌尾病變時(shí)此處有壓痛；②膽囊點(diǎn)，位于右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處，膽囊病變時(shí)此處有明顯壓痛。

(三)腹部腫塊

腹腔臟器的腫大、異位、腫瘤、囊腫或膿腫、炎性組織粘連或腫大的淋巴結(jié)等均可形成腫塊。如觸到腫塊要鑒別其來源于何種臟器；是炎癥性還是非炎癥性；是實(shí)質(zhì)性還是囊性；是良性還是惡性；在腹腔內(nèi)還是在腹壁上。還須注意腫塊的部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度、與鄰近器官的關(guān)系等。

(四)肝脾觸診

1.肝臟觸診

正常成人的肝臟一般觸不到，但腹壁松弛的瘦者于深吸氣時(shí)可觸及肝下緣，多在肋弓下1cm以內(nèi)，劍突下如能觸及，多在3cm以內(nèi)。2歲以下小兒的肝臟相對(duì)較大，易觸及。

(1)觸診方法

采用單手觸診法，檢查時(shí)被檢者取仰臥位，雙腿稍屈曲，使腹壁松弛，醫(yī)師位于被檢者右側(cè)，將右手掌平放于被檢者右側(cè)腹壁上，腕關(guān)節(jié)自然伸直，四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，以食指前端的橈側(cè)或食指與中指指端對(duì)著肋緣，自髂前上棘連線水平，分別沿右鎖骨中線、前正中線自下而上觸診。

被檢者吸氣時(shí)，右手隨腹壁隆起抬高，但上抬速度要慢于腹壁的隆起，并向季肋緣方向觸探肝緣；呼氣時(shí)，腹壁松弛并下陷，觸診手應(yīng)及時(shí)向腹深部按壓，如肝臟腫大，則可觸及肝下緣從手指端滑過。

若未觸及，則反復(fù)進(jìn)行，直至觸及肝臟或肋緣。為提高觸診效果，可用雙手觸診法，檢查者用左手掌托住被檢者右后腰，左手拇指張開置于右肋緣，右手方法不變。如遇腹水患者，可用沉浮觸診法。在腹部某處觸及肝下緣后，應(yīng)自該處起向兩側(cè)延伸觸診，以了解整個(gè)肝臟和全部肝下緣的情況。

(2)注意事項(xiàng)

正常肝臟質(zhì)地柔軟，表面光滑，無壓痛和叩擊痛。觸及肝臟后，應(yīng)詳細(xì)描述以下幾點(diǎn)：

1)大?。?/strong>一般在平靜呼吸時(shí)，測(cè)量右鎖骨中線肋下緣至肝下緣垂直距離(以厘米計(jì))，并注明以叩診法叩出的肝上界位置。同時(shí)應(yīng)測(cè)量前正中線劍突下至肝下緣垂直距離。肝臟下移時(shí)，可觸及肝下緣，但肝上界也相應(yīng)下移，且肝上下徑正常，見于內(nèi)臟下垂、肺氣腫、右側(cè)大量胸腔積液等導(dǎo)致的膈肌下降。

肝臟腫大時(shí)，肝上界正?；蛏摺２±硇愿闻K腫大可分為彌漫性和局限性。彌漫性肝臟腫大見于肝炎、脂肪肝、肝淤血、早期肝硬化、白血病、血吸蟲病等；局限性肝臟腫大見于肝膿腫、肝囊腫(包括肝包蟲病)、肝腫瘤等，并常能觸及或看到局部膨隆。肝臟縮小見于急性和亞急性重型肝炎、晚期肝硬化。

2)質(zhì)地：肝臟質(zhì)地一般分為三級(jí)：質(zhì)軟、質(zhì)韌(中等硬度)和質(zhì)硬。正常肝臟質(zhì)地柔軟；急性肝炎及脂肪肝時(shí)質(zhì)地稍韌；慢性肝炎質(zhì)韌；肝硬化質(zhì)硬，肝癌質(zhì)地最硬。肝膿腫或囊腫有積液時(shí)呈囊性感，大而淺者可能觸到波動(dòng)感。

3)表面形態(tài)及邊緣：正常肝臟表面光滑，邊緣整齊且厚薄一致。肝炎、脂肪肝、肝淤血表面光滑，邊緣圓鈍；肝硬化表面不光滑，呈結(jié)節(jié)狀，邊緣不整齊且較薄；肝癌、多囊肝表面不光滑，呈不均勻的粗大結(jié)節(jié)狀，邊緣厚薄也不一致；巨塊型肝癌、肝膿腫及肝包蟲病表面呈大塊狀隆起。

4)壓痛：正常肝臟無壓痛。急性肝炎、肝淤血時(shí)常有彌漫性輕度壓痛；較表淺的肝膿腫有劇烈的局限性壓痛。

右心衰竭引起肝淤血腫大時(shí)，用手壓迫腫大肝臟可使頸靜脈怒張更明顯，稱為肝頸靜脈回流征陽性。