王清海 國醫(yī)大師鄧鐵濤弟子，主任中醫(yī)師，國家二級教授，廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，廣東省名中醫(yī)，享受國務(wù)院特殊津貼專家，全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)?師，全國名?中醫(yī)傳承工作室專家，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才（第一批），國家重點學(xué)科中醫(yī)心病學(xué)學(xué)術(shù)帶頭人，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會高血壓分會副會長，中國南方老年醫(yī)學(xué)聯(lián)盟副主席，?東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會??壓專業(yè)委員會主任委員，?東省第?中醫(yī)院原副院長。

醫(yī)案是中醫(yī)臨床實踐的記錄，體現(xiàn)了診療過程中理、法、方、藥的具體運用，是醫(yī)家診治疾病思維過程的表現(xiàn)。歷代名家醫(yī)案是中醫(yī)藥寶庫中的瑰寶。我們推出【以案說醫(yī)】欄目，以期傳承精華，啟迪我輩，共同進步。

【基本資料】

洪某，女，19歲，大二學(xué)生，廈門人。2019年1月17日首次就診。

【發(fā)病過程】

主訴：心悸反復(fù)發(fā)作4年，加重伴乏力2周。

患者于4年前感冒后出現(xiàn)心悸癥狀，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“病毒性心肌炎”，經(jīng)對癥治療好轉(zhuǎn)后出院。4年來心悸癥狀常于勞累后反復(fù)發(fā)作，多于休息后可以緩解，因怕耽誤學(xué)業(yè)，故未到醫(yī)院接受系統(tǒng)治療。2周前患者因要復(fù)習(xí)考試，過于勞累，心悸癥狀再次發(fā)作，同時伴有乏力、胸悶之癥狀，經(jīng)休息后癥狀緩解不明顯，故經(jīng)人推薦來廣州，就診于王清海教授名老中醫(yī)專家門診。

【首診證候】

初診時證見：年輕女性，心悸、乏力、胸悶、氣短、納差、睡眠不實。無反復(fù)發(fā)熱，無咳嗽、咳痰、咯血，無泛酸、噯氣，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無肢體活動障礙，大小便可。

查體：舌質(zhì)淡紅，苔淡白，脈沉細數(shù)；BP：110/68mmHg；聽診：雙肺呼吸音清，心率約87次/分，早搏心律。

輔助檢查：心電圖示：竇性心律，頻發(fā)單源室性早搏，ST-T段改變。

【辨證論治】

中醫(yī)診斷：心悸（心脾兩虛證）。

西醫(yī)診斷：病毒性心肌炎，頻發(fā)室性早搏。

治法：益氣健脾、養(yǎng)血安神

處方：歸脾湯加減。

紅參（另燉）10g，茯苓20g，炒白術(shù)10g，黃芪30g，木香10g，龍眼肉20g，陳皮10g，酸棗仁20g，梔子10g，雙花10g，公英20g，熟地20g，14付水煎服，日一劑。

【隨診過程】

二診（2019年1月31日）

患者自述服藥后心悸、胸悶、氣短之癥狀均較前有所減輕，自覺精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，力氣略有增加，睡眠不實情況有所改善。舌質(zhì)淡紅，苔淡白略膩，脈沉細。BP：112/65mmHg；聽診：雙肺呼吸音清，心率約80次/分，早搏心率。

尊上方去熟地之滋膩，加蒼術(shù)以燥濕。

處方：紅參（另燉）10g，茯苓20g，炒白術(shù)10g，黃芪30g，木香10g，龍眼肉20g，陳皮10g，酸棗仁20g，梔子10g，雙花10g，蒲公英20g，蒼術(shù)20g，14付水煎服，日一劑。

三診（2019年2月14日）

自述胸悶、氣短癥狀基本消失，自覺體力恢復(fù)如常，但仍然偶有心悸發(fā)作，自覺時有口干。舌質(zhì)淡紅，苔淡白，脈沉細。BP：115/66mmHg；聽診：雙肺呼吸音清，心率約78次/分，早搏心率，但較前減少。

處方：尊上方去紅參；加黨參20g。14付水煎服，日一劑。

四診（2019年2月28日）

患者無明顯不適，在醫(yī)院附近自行心電圖檢查：竇性心動過緩伴心律不齊，未見早搏。舌質(zhì)淡紅，苔淡白，脈沉細。BP：120/68mmHg；聽診：雙肺呼吸音清，心率約72次/分，心律齊。

處方：尊上方去蒼術(shù)，加當(dāng)歸10g，白芍10g。14付水煎服，日一劑。

五診（2019年4月7日）

患者自述服藥后諸癥消失，現(xiàn)病情穩(wěn)定，無心悸、心慌、胸悶等癥狀。病情穩(wěn)定。仍以歸脾湯鞏固之。

【按語】

病毒性心肌炎是指病毒感染引起的心肌局限性或彌漫性的炎癥病變，屬于感染性心肌疾病。在病毒流行感染期約有5%的患者發(fā)生心肌炎，這種引起心肌炎的病毒以引起腸道和上呼吸道感染的病毒感染最多見，其中柯薩奇病毒B組病毒是最主要的病毒。

病毒性心肌炎患者的臨床表現(xiàn)和預(yù)后取決于病變的廣泛程度和部位，輕者可無癥狀，重者可出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克和猝死?；颊叱Ｔ诎l(fā)病前1～3周有上呼吸道或腸道感染史。

目前西醫(yī)學(xué)無特異性治療方法，導(dǎo)致一部分患者長期得不到有效治療，經(jīng)久不愈，給患者的生活以及精神帶來極大的痛苦，進而導(dǎo)致心肌炎后遺癥的發(fā)生。心肌炎后遺癥的發(fā)生與病毒感染后導(dǎo)致心肌嚴(yán)重損傷，心肌出現(xiàn)嚴(yán)重纖維化組織有關(guān)，同時與心肌免疫系統(tǒng)的激活，免疫變態(tài)反應(yīng)不斷持續(xù)損傷正常心肌有關(guān)。

臨床上可以表現(xiàn)為長期早博（房性早博、室性早博）、傳導(dǎo)阻滯、心動過速、心動過緩、心肌缺血等，輕者可無明顯自覺癥狀，重者表現(xiàn)為心悸，胸悶等癥狀。中醫(yī)學(xué)多將心肌炎后遺癥歸屬于心悸、胸痹等疾病的范疇，根據(jù)其臨床表現(xiàn)不同對其進行辨證論治，往往能夠取得較好的治療效果。

該患者病毒感染人體之后，易于耗傷人體正氣，患者正值芳齡，整日為疾病所擾，加之學(xué)業(yè)較重，優(yōu)思勞累耗傷心脾，脾氣不足則機體正氣化生乏源，故臨床可見乏力、納差之癥狀；心氣耗傷則心悸、胸悶、氣短；脾胃為后天之本，氣血生化之源，心血不足則血不養(yǎng)神，故睡眠不實。故臨床選用歸脾湯加減化裁治療，可以達到益氣健脾、養(yǎng)心安神之功效。

方中紅參、茯苓、炒白術(shù)、黃芪健脾益氣，培補后天生化之源；龍眼肉、酸棗仁養(yǎng)心安神；熟地補血滋陰，以補先天之本；木香、陳皮芳香醒脾，以助中焦之運化；考慮到病毒性心肌炎是由于病毒感染引起的后遺癥，故用梔子、雙花、公英以清熱解毒，杜絕病源。

二診時患者舌苔淡白略膩，考慮痰濕較重，故去茲膩之熟地，加蒼術(shù)以燥濕。三診時患者自覺口干，故易紅參為黨參。如此隨證治之，鞏固治療月余，病情穩(wěn)定。2020年6月隨訪，病情無復(fù)發(fā)。

鄭重申明：

由于每個人的體質(zhì)和病情不同，本案中的方藥和計量僅適用于本案病人當(dāng)時的病情。未經(jīng)中醫(yī)辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和計量。廣大讀者如有需要，應(yīng)前往正規(guī)醫(yī)院診治，以免貽誤病情?！?/p>