患者因反復(fù)發(fā)熱及右側(cè)頭部包塊近3個月入院，有柬埔寨居住史，入院檢查未明確病原體，常規(guī)抗生素治療無效，手術(shù)切除病灶后，膿液培養(yǎng)結(jié)果為類鼻疽伯克霍爾德菌，術(shù)后給予美羅培南抗感染，最終好轉(zhuǎn)出院。

患者，男，34歲，2020年3月起居住于柬埔寨，自述5月初出現(xiàn)無誘因反復(fù)發(fā)熱伴頭疼，最高體溫39℃，6月初發(fā)現(xiàn)頭部腫物，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診未能明確病因，治療后癥狀無好轉(zhuǎn)，具體治療不詳，2020年7月19日進(jìn)入昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科住院治療。

入院查體：體溫38.5℃，一般情況可，右側(cè)頭頂部觸及2.0×3.0×5.0cm的包塊，有壓痛，質(zhì)地韌，皮膚表面無紅腫，無破損，無分泌物，有波動感，其它無異常。

外周血白細(xì)胞計數(shù)：10.5×10⁹/L[參考區(qū)間：(3.50~9.50)×10⁹/L],中性粒絕對值：6.90×10⁹/L[參考區(qū)間：(1.8~6.3)×10⁹/L]，C反應(yīng)蛋白：24.10mg/L（參考區(qū)間：<6.0mg/L），連續(xù)3次送檢血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，血糖及肝腎功能檢查正常。

頭部CT顯示右頂部皮下見類橢圓形稍低密度灶，范圍大小約4.2cm×2.5cm×1.4cm，壁厚，鄰近右頂骨可見低密度骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣不清，累及顱骨全層。頭顱MRI顯示右頂部皮下病變，鄰近骨質(zhì)受累。肺部CT檢查無明顯異常。

（1）發(fā)熱原因待查；（2）右側(cè)額頂部包塊查因：膿腫形成？

入院時，予以頭孢曲松0.5gq12h抗感染治療，3天后患者癥狀無明顯好轉(zhuǎn)?？紤]多種病原菌混合感染可能，第4天起在頭孢曲松基礎(chǔ)上，加用萬古霉素0.5gq12h，3天后患者體溫高峰不下降，頭疼癥狀加劇。

患者病情加重，全院多學(xué)科會診考慮耐藥菌感染可能，停用頭孢曲松和萬古霉素，調(diào)整用藥為美羅培南0.5gq8h。美羅培南治療3天后，患者體溫降至37.0℃，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但病原菌仍不明確。

為明確診斷，患者于2020年8月2日轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科，行額葉病損切除+幕上淺部病變切除術(shù)。

術(shù)中情況：術(shù)中取出的腫物包膜完整，呈黃灰色，質(zhì)軟，張力高，有波動感，大小約5cm×6cm，腹側(cè)與顱骨及硬腦膜緊密粘連，顱骨被包塊感染侵蝕破壞，形成約2cm大小破口，顱骨板障有明顯黃白色分泌物。

腫物病理檢查結(jié)果：急性化膿性炎伴膿腫形成。為明確病原菌，術(shù)中穿刺灰黃色膿液約20mL，注入血培養(yǎng)瓶送檢。

病原學(xué)檢查：送檢膿液培養(yǎng)24小時后，需氧瓶報陽，原始涂片見革蘭陰性桿菌，見圖1。

圖1 類鼻疽伯克霍爾德菌菌體形態(tài)，革蘭染色10×100

轉(zhuǎn)種血平板和麥康凱平板培養(yǎng)24小時后，血平板菌落特點為：中等大小，灰白色，濕潤菌落，見圖2。

圖2 類鼻疽伯克霍爾德菌菌落形態(tài)，CBA，48h

采用VITEK-2微生物自動鑒定儀進(jìn)行菌種鑒定，鑒定結(jié)果為類鼻疽伯克霍爾德菌（Burkholderia pseudomallei），VITEK-2系統(tǒng)提示為高致病性微生物。使用基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行質(zhì)譜儀（MALDI-TOF-MS）鑒定，結(jié)果仍為類鼻疽伯克霍爾德菌。

為進(jìn)一步明確鑒定結(jié)果，提取菌株DNA，擴增16S-rRNA基因，擴增產(chǎn)物測序，經(jīng)BLAST比對，比對結(jié)果為類鼻疽伯克霍爾德菌。

微生物實驗室立即與主管醫(yī)生溝通，迅速回報結(jié)果。因?qū)嶒炇疑锇踩燃壪拗疲瑹o法完成高致病性微生物的藥物敏感性實驗，根據(jù)《熱病：桑福德抗微生物治療指南》給出用藥建議。

患者術(shù)后一直使用美羅培南0.5gq8h抗感染治療，傷口愈合良好，體溫恢復(fù)正常。2020年8月13日，轉(zhuǎn)回感染科繼續(xù)抗感染治療。至8月19日，停用美羅培南，改為口服多西環(huán)素0.1mgbid +復(fù)方新諾明1片bid。

8月21日，患者體溫正常，復(fù)查感染指標(biāo)正常，術(shù)后頭部MRI復(fù)查病灶已基本切除，病情平穩(wěn)，予以出院，囑出院后繼續(xù)服用多西環(huán)素+復(fù)方新諾明6個月，定期復(fù)查，不適隨診。12月13日電話回訪，患者出院后健康狀況良好，已恢復(fù)正常工作。

類鼻疽是由類鼻疽伯克霍爾德菌引起的一種人畜共患地方性傳染病，在我國，類鼻疽主要疫源地分布于海南、廣東、廣西南部的邊緣熱帶地區(qū)。

臨床癥狀表現(xiàn)多樣，包括亞臨床感染，局部的膿腫，重癥肺炎和急性敗血癥型^[1]。類鼻疽伯克霍爾德菌主要存在于疫區(qū)的污水和土壤中，其傳播途徑主要是破損的皮膚直接接觸含有致病菌的水或土壤，吸入含有致病菌的塵土或氣溶膠等，具有強致病性，多重耐藥性及氣溶膠傳播的特性^[2]。

目前，可用于細(xì)菌鑒定方法主要有：基于細(xì)菌生化反應(yīng)的快速生化分析系統(tǒng)，如VITEK-2系統(tǒng)；蛋白質(zhì)組學(xué)方法：基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行質(zhì)譜（MALDI-TOF-MS）；分子生物學(xué)方法：如16SrRNA基因測序。

據(jù)文獻(xiàn)報道，VITEK-2系統(tǒng)對類鼻疽伯克霍爾德菌鑒定的準(zhǔn)確性較低，可能將類鼻疽鑒定為伯克霍爾德菌屬的其他菌種^[3]。16SrRNA基因測序和MALDI-TOF-MS的方法具有檢測時間短和鑒定準(zhǔn)確性高的優(yōu)點，可作為首選方法。

根據(jù)《熱?。荷８５驴刮⑸镏委熤改稀?sup>[4]：針對類鼻疽伯克霍爾德菌，初始治療為靜脈滴注頭孢他啶或亞胺培南或美羅培南，然后口服復(fù)方磺胺甲噁唑+多西環(huán)素3個月防止復(fù)發(fā)。

據(jù)文獻(xiàn)報告，顱類鼻疽病的標(biāo)準(zhǔn)治療時間為至少2-3周的強化期，隨后為3-6個月的維持期^[4]。該菌為胞內(nèi)菌，對多種抗生素具有天然耐藥性，包括第一代和第二代頭孢、青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類和氨基糖苷類^[5]。

據(jù)文獻(xiàn)報道，類鼻疽伯克霍爾德菌對亞胺培南或美羅培南的敏感率為100%^[6-7]，碳青霉烯類可作為治療類鼻疽的首選藥物。

類鼻疽伯克霍爾德菌感染后臨床癥狀多樣化，實驗室診斷較困難，在非疫區(qū)工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解和熟悉類鼻疽等地方性傳染病的臨床特征及病原學(xué)的相關(guān)知識，在日常工作提高警惕，加強防范意識。

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[4]JayP. Sanford著，范洪偉等譯.熱病——桑福德抗微生物治療指南[M].第44版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社.2015：68.

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