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血糖低到 2.04 mmol/L，我要搶救，主任卻說不用？

 愛新覺羅圈爺 2021-05-14
低血糖是臨床常見的癥狀。多數(shù)情況下，Whipple 三聯(lián)征為低血糖典型表現(xiàn)，但有些病人，盡管測得的血糖低于 2.8 mmol/L，卻狀態(tài)逍遙，無相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

當(dāng)檢驗結(jié)果與臨床癥狀極度不符時，僅僅需要考慮是否存在檢驗誤差嗎？當(dāng)血糖結(jié)果與臨床癥狀不符時，該如何確認(rèn)其血糖的真實性呢？
會診病例
患者，男性，32 歲，真性紅細(xì)胞增多癥病史 1 年，未系統(tǒng)治療，3 天前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢提示白細(xì)胞計數(shù) 17.9 x 10?/L，紅細(xì)胞計數(shù) 8.2 x 1012/L，Hb 201 g/L，遂于血液科行降細(xì)胞治療。

患者病程中無心悸、出汗、手抖、饑餓等交感神經(jīng)興奮癥狀。飲食正常，無胃腸道手術(shù)史，無特殊服藥史。

入院后常規(guī)生化檢查提示空腹靜脈血糖為 2.04 mmol/L，遂急檢隨機靜脈血糖為 4.67 mmo/L，次日急檢空腹靜脈血糖為 4.31 mmol/L，多次監(jiān)測指尖血糖在 4.2 ~ 5.5 mmol/L 之間。

其他檢查：HbA1c 5.2%，肝腎功能、抗胰島素抗體、胰島素分泌功能、甲狀腺功能、腎上腺功能等均無明顯異常，腹部 CT 提示脾大，骨髓穿刺符合真性紅細(xì)胞增多癥骨髓象。

患者自訴 3 天前體檢時空腹血糖即為 1.8 mmol/L，因無相應(yīng)不適而于入院時未提及。

會診意見：真性紅細(xì)胞增多癥所致的假性低血糖。

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假性低血糖


顧名思義，在非檢驗誤差的情況下，檢測到的血糖低于 2.8 mmol/L，而患者實際血糖不低。

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假性低血糖的原因


▼ 實驗室原因
(1) 標(biāo)本集采
一般情況下，指尖血糖要低于靜脈血糖。糖尿病患者外周血糖利用差，這種差異不明顯，且因目前血糖儀多匹配校正系數(shù)，末梢全血血糖與靜脈血血糖之間幾乎沒有差異。
指尖血糖檢測的是全血血糖，靜脈血糖檢測的是血漿血糖。因紅細(xì)胞中的葡萄糖含量很少，因此等量的全血與血漿相比，全血的血糖濃度就會低于血漿的血糖濃度。

(2) 標(biāo)本檢測

? 葡萄糖氧化酶法檢測

因使用的過氧化物酶缺乏特異性，使得一些具有還原性的物質(zhì)，如維生素 C、還原型谷胱甘肽、尿酸等可與色原性物質(zhì)共同競爭過氧化氫，從而使反應(yīng)中產(chǎn)生的過氧化氫含量下降，導(dǎo)致檢測結(jié)果偏低，造成假性低血糖。

? 己糖激酶法

無法排除溶血、脂濁、黃疸等影響因素，尤其是溶血標(biāo)本，由于溶血使紅細(xì)胞內(nèi)的有機磷酸酯和一些酶類釋放入血清，消耗試劑中的還原型輔酶 I，從而使測定的葡萄糖結(jié)果偏低。

(3) 標(biāo)本放置條件與時間

? 溫度影響

溫度越高，血糖下降速度越快，每克血紅蛋白每天消耗葡萄糖在 37℃ 時為 20 mg，在 4℃ 時為 0.6 mg；

? 放置時間影響

紅細(xì)胞正常者，其全血標(biāo)本在常溫 25℃ 下放置 0.5 h 時，血糖濃度值下降并不明顯，放置 2 h 時，血糖濃度值下降約 5% ~ 10%，放置 4 h 時，可達 20%；

而某些疾病情況下，如真性紅細(xì)胞增多癥患者，其血標(biāo)本放置 0.5 h 后血糖濃度值比紅細(xì)胞正常者顯著降低，放置 2 h 時下降約 50%；但是，血標(biāo)本如能做到即時分離血清或血漿，放置時間對檢驗結(jié)果的影響則較小。

▼ 疾病原因

目前報道的可導(dǎo)致假性低血糖的疾病主要為血液病，如慢性粒細(xì)胞性白血病、真性紅細(xì)胞增多癥、急性淋巴細(xì)胞性白血病、急性單核細(xì)胞性白血病、血小板增多癥、非霍奇金淋巴瘤以及巨球蛋白血癥等。

另外，發(fā)紺型先天性心臟病、雷諾氏綜合征、休克以及高膽紅素血癥等也有假性低血糖的病例。疾病狀態(tài)下，無論是靜脈血糖還是指尖血糖，都可能出現(xiàn)假性降低。

(1) 導(dǎo)致靜脈血糖假性降低的疾病

據(jù)目前文獻報道，血液病如慢性粒細(xì)胞性白血病、急性淋巴細(xì)胞性白血病、急性單核細(xì)胞性白血病、慢性嗜酸細(xì)胞白血病、真性紅細(xì)胞增多癥等，靜脈血糖可有假性降低。

可能的原因為：粒細(xì)胞、紅細(xì)胞增生極度活躍，代謝旺盛，消耗葡萄糖增多；血液粘滯度增加，血流相對緩慢，組織利用葡萄糖增多，進而導(dǎo)致靜脈血葡萄糖濃度下降，但動脈血和毛細(xì)血管血葡萄糖濃度是正常的。

(2) 導(dǎo)致指尖血糖假性降低的疾病

雷諾氏綜合征以及休克等，假性低血糖表現(xiàn)為指尖血糖假性降低，而靜脈血糖正常，這主要是由于外周循環(huán)障礙所致。

(3) 導(dǎo)致靜脈血糖及指尖血糖均有假性降低的疾病

目前文獻中，有報道 B 細(xì)胞淋巴瘤患者，靜脈血糖及指尖血糖均出現(xiàn)假性低血糖的情況。

報道靜脈血糖假性低血糖的作者發(fā)現(xiàn)，使用己糖激酶法測定靜脈血糖出現(xiàn)假性降低，而使用葡萄糖氧化酶法測定的靜脈血糖和使用葡萄糖脫氫酶法測定的指尖血糖正常，作者認(rèn)為原因可能為大量蛋白沉淀干擾或活性的單克隆抗體直接影響測定。

另有作者報道了非霍奇金淋巴瘤患者指尖血糖降低而靜脈血糖正常，作者認(rèn)為該結(jié)果與測定方法無關(guān)，可能是 M 蛋白造成了血液黏滯性升高，或者是在采血量本來就較少的情況下，高濃度的單克隆蛋白影響了標(biāo)本的采集量。

▼ 藥物影響

維生素 C、谷胱甘肽、重組人粒細(xì)胞刺激因子等。

如前所述，應(yīng)用維生素 C、還原型谷胱甘肽的患者，其血標(biāo)本如果采用葡萄糖氧化酶法來檢測血糖，會有假性低血糖；

接受重組人粒細(xì)胞刺激因子治療者，由于這類患者的外周血白細(xì)胞數(shù)量會在短期內(nèi)增加，且以增加 2 ~ 3 葉核中性粒細(xì)胞為主，該類細(xì)胞生命活動活躍，分解、消耗葡萄糖能力也更強，這也是導(dǎo)致血糖假性降低的原因。

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主任小結(jié)


臨床上，當(dāng)遇到患者的血糖結(jié)果與臨床表現(xiàn)嚴(yán)重不符時，要仔細(xì)詢問患者病史及用藥史，應(yīng)加強對各種檢驗結(jié)果的深入認(rèn)識和分析，進而對檢驗結(jié)果作出正確的判斷。

結(jié)合本例患者及相關(guān)文獻，當(dāng)患者的血糖檢測值異常降低，但沒有相應(yīng)的臨床癥狀，而懷疑假性低血糖時，需要采用不同的采血方式、不同的測定方法以及縮短標(biāo)本放置時間或?qū)?biāo)本即時分離等方式進行復(fù)核。
需要強調(diào)的是：

(1) 診斷假性低血糖需要慎重！尤其對于病史較長的老年糖尿病患者，要充分除外無癥狀低血糖的可能。

(2) 文獻中假性低血糖者也會出現(xiàn)心慌、乏力、出汗、頭暈等癥狀，在靜脈輸注葡萄糖后因改善了患者的血液粘滯度，而使其相應(yīng)癥狀得以改善，因此，Whipple 三聯(lián)征不是判斷低血糖「真假」的唯一參考。

首發(fā)：內(nèi)分泌時間
策劃：琦敏
投稿：xiangfeiteng@dxy.cn

參考文獻

1、劉才冬. 血液標(biāo)本的處理方法及放置時間對血糖檢測結(jié)果的影響 [J].《醫(yī)學(xué)信息》,2011,24(10):6413-6414.

2、黃建平. 藥物干擾引起假性低血糖 2 例 [J].《檢驗醫(yī)學(xué)與臨床》,2010,7(2):135-138.

3、Wenk RE,Yoho S,Bengzon A.Pseudohypoglycemia with monoclonal immunoglobulim.Areh Pathol Lab Med,2005,129:454-455.

4、任倩, 韓學(xué)堯, 陳琳. 等. 非霍奇金淋巴瘤致假性低血糖一例 [J].《中華內(nèi)科雜志》,2012,51(7):565-566.

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