【一般資料】
女性,50歲,無(wú)業(yè)人員
【主訴】
進(jìn)行性右髖疼痛伴痛性跛行3年。
【現(xiàn)病史】
該患者于3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)腫痛，呈間斷性隱痛，行走時(shí)加重，休息后可緩解，癥狀反復(fù)發(fā)作，并逐漸出現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，導(dǎo)致痛性跛行，近1年右髖關(guān)節(jié)疼痛加重，不能行走，無(wú)下肢乏力、麻木等不適。未予任何治療，現(xiàn)來(lái)我院就診，經(jīng)門診檢查并拍片后診斷為右股骨頭壞死，小兒麻痹后遺癥，收入院?，F(xiàn)癥：右髖部關(guān)節(jié)活動(dòng)癥，腫痛。飲食、二便正常，睡眠尚可。
【既往史】
自訴7歲時(shí)患小兒麻痹癥，之后逐漸右下肢萎縮伴跛行，雙手內(nèi)在肌萎縮，右手畸形，活動(dòng)受限。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病及其它傳染性疾病史。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。按計(jì)劃接種。
【個(gè)人史】
出生吉林省遼源市，不吸煙，不飲酒。23歲結(jié)婚，配偶情況健康，子女情況健康。父母健在，兄弟姐妹健在。
【查體】
T:36.6℃,P:78次/分,R:19次/分,BP:130/82/mmhg。一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，自主體位，步態(tài)異常，急性病容，表情痛苦，神志清晰，檢查合作，呼吸平穩(wěn)，語(yǔ)言流利，語(yǔ)聲有力。皮膚黏膜：色澤正常，無(wú)皮疹，無(wú)皮下出血；毛發(fā)分布正常，溫度與濕度正常，彈性正常。無(wú)水腫，無(wú)肝掌，無(wú)蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭部：頭顱大小正常，無(wú)畸形；眼瞼正常；結(jié)膜正常，鞏膜無(wú)黃染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圓等大，對(duì)光反射正常；耳廓正常，無(wú)外耳道分泌物；無(wú)乳突壓痛；有聽(tīng)力粗試障礙；鼻外形正常，無(wú)其他異常；無(wú)鼻竇壓痛。口唇紅潤(rùn)，黏膜正常，腮腺導(dǎo)管開(kāi)口正常。舌正常，齒齦正常，齒列齊；扁桃體無(wú)紅腫，咽部無(wú)充血，聲音正常。頸部：無(wú)抵抗感，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常；頸靜脈正常；氣管居中；肝頸靜脈回流征陰性；甲狀腺正常，對(duì)稱。胸部：胸廓正常，乳房正常對(duì)稱。肺視診：呼吸運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙正常。觸診：正常，無(wú)胸前摩擦感，無(wú)皮下捻發(fā)感。叩診：正常清音。肺下界肩胛線：右10肋間，左10肋間；移動(dòng)度：右7cm，左7cm。聽(tīng)診：呼吸規(guī)整，呼吸音正常，無(wú)啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)正常，無(wú)胸摩擦音。心視診：無(wú)心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)正常，心尖搏動(dòng)位置正常。觸診：心尖搏動(dòng)正常，無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感。叩診：相對(duì)濁音界正常。聽(tīng)診：心率78次/分，心律齊；心音S1正常，S2正常，S3無(wú)，S4無(wú)。無(wú)額外心音，無(wú)其他雜音。周圍血管：無(wú)異常血管征。腹部視診：外形正常，腹式呼吸存在；臍正常。觸診：柔軟，無(wú)部位壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)振水聲，無(wú)腹部包塊。未觸及肝，未觸及膽囊，無(wú)壓痛，Murphy征：陰性。未觸及脾；未觸及腎，無(wú)輸尿管壓痛點(diǎn)。叩診：肝濁音界存在，無(wú)移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診：腸鳴者正常，無(wú)氣過(guò)水聲，無(wú)血管雜音。肛門直腸：未查生殖器：未查脊柱四肢：脊柱正常，棘突活動(dòng)度正常。四肢異?；巍Ｉ窠?jīng)系統(tǒng)腹壁反射正常，肌張力正常，無(wú)肢體癱瘓；肱二頭肌反射：左右正常。膝腱反射：左右正常。跟腱反射：左右正常。Hoffmann征：陰性；Babinski征：陰性；Kernig征：陰性。?？魄闆r：痛性跛行，行走困難，雙手內(nèi)在肌萎縮，右手畸形，右手握力較左手減弱，雙下肢肌肉萎縮，右側(cè)明顯，無(wú)靜脈曲張，無(wú)紅腫及踴潰，右髖皮溫正常，腹股溝區(qū)壓痛（+），局部叩痛（+），無(wú)大腿縱向叩擊痛，右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，右側(cè)髂腰肌、臀中肌、內(nèi)收肌、股四頭肌、股二頭肌、小腿三頭肌、脛后肌、脛前肌均為iv，肌張力正常。右下肢較左側(cè)短縮約3cm，右側(cè)4字征（+），雙下肢血運(yùn)正常，皮膚感覺(jué)正常。
【輔助檢查】
門診骨盆X線片示右側(cè)股骨頭壞死、變扁、可見(jiàn)股骨頭內(nèi)囊性變，右髖臼變淺。
【初步診斷】
右側(cè)股骨頭壞死右髖臼發(fā)育不良小兒麻痹后遺癥
【診斷依據(jù)】
1、進(jìn)行性右髖疼痛伴痛性跛行3年。2、痛性跛行，行走困難，雙手內(nèi)在肌萎縮，右手畸形，右手握力較左手減弱，雙下肢肌肉萎縮，右側(cè)明顯，無(wú)靜脈曲張，無(wú)紅腫及踴潰，右髖皮溫正常，腹股溝區(qū)壓痛（+），局部叩痛（+），無(wú)大腿縱向叩擊痛，右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，右側(cè)髂腰肌、臀中肌、內(nèi)收肌、股四頭肌、股二頭肌、小腿三頭肌、脛后肌、脛前肌均為iv，肌張力正常。右下肢較左側(cè)短縮約3cm，右側(cè)4字征（+），雙下肢血運(yùn)正常，皮膚感覺(jué)正常。3、門診骨盆X線片示右側(cè)股骨頭壞死、變扁、可見(jiàn)股骨頭內(nèi)囊性變，右髖臼變淺。
【鑒別診斷】
1、原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎：多見(jiàn)于50歲以上的人群中，病人早年常有髖部外傷史或其它髖部疾病史。臨床表現(xiàn)為髖部僵硬，以晨起時(shí)最重，伴有疼痛或跛行；活動(dòng)后僵硬和疼痛可緩解。X線檢查見(jiàn)髖關(guān)節(jié)間隙狹窄甚至消失，以承重區(qū)為重，股骨頭及髖臼邊緣增生、肥大甚至出現(xiàn)骨贅。股骨頭和髖臼軟骨下骨硬化，或見(jiàn)軟骨下骨內(nèi)散在多個(gè)囊性區(qū)，但股骨頭內(nèi)無(wú)死骨。2、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：是全身結(jié)締組織疾病累計(jì)關(guān)節(jié)，其特點(diǎn)是侵犯多個(gè)關(guān)節(jié)，常以手足小關(guān)節(jié)起病，多成對(duì)稱性。多見(jiàn)于中青年女性，病程長(zhǎng)，具有多發(fā)性、對(duì)稱性，關(guān)節(jié)疼痛，腫脹。有急性發(fā)作和自行緩解并反復(fù)交替出現(xiàn)等特點(diǎn)，后期患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直和畸形，功能喪失。實(shí)驗(yàn)室檢查類風(fēng)濕因子（+），急性期血沉，C反應(yīng)蛋白可升高；X線早期滑膜炎表現(xiàn)，侵蝕關(guān)節(jié)軟骨，晚期可引起關(guān)節(jié)間隙狹窄，伸直消失，強(qiáng)直。但股骨頭內(nèi)部無(wú)壞死骨，外形多正常。
【診治經(jīng)過(guò)】
患者入院后完善相關(guān)檢查（血尿常規(guī)、肝腎功能、三對(duì)、血糖、心電、離子、出凝血時(shí)間、骨盆X線片等），結(jié)合骨盆X線片可明確診斷右側(cè)股骨頭壞死、右髖臼發(fā)育不良、小兒麻痹后遺癥，給予0.9%氯化鈉注射液150ml加入大株紅景天注射液10ml日1次靜點(diǎn)，0.9%氯化鈉注射液150ml加入頭孢吡肟2.00g日1次靜點(diǎn)。術(shù)前檢查回報(bào)正常，無(wú)明顯手術(shù)禁忌，于入院一周后在硬膜外連續(xù)鎮(zhèn)痛麻醉下行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，放置引流管1枚，手術(shù)順利。術(shù)后右下肢外展中立位制動(dòng)，給予0.9%氯化鈉注射液150ml加入大株紅景天注射液10ml日1次靜點(diǎn)，0.9%氯化鈉注射液150ml加入復(fù)方三維B2支日1次靜點(diǎn)，0.9%氯化鈉注射液100ml加入地塞米松10mg日1次靜點(diǎn)，0.9%氯化鈉注射液150ml加入頭孢吡肟2.00g日1次靜點(diǎn)。切口定期碘伏換藥，愈合良好。治療7周后病情好轉(zhuǎn)，右髖關(guān)節(jié)無(wú)疼痛感，活動(dòng)自如，右下肢皮膚關(guān)節(jié)正常，末梢血運(yùn)良，各足趾活動(dòng)正常，辦理出院。定期門診復(fù)查，病情有變化隨診。
【臨床診斷】
右側(cè)股骨頭壞死右髖臼發(fā)育不良小兒麻痹后遺癥
【分析總結(jié)】
本例患者進(jìn)行性右髖疼痛伴痛性跛行3年，行走困難，結(jié)合查體及骨盆X線片明確診斷為右側(cè)股骨頭壞死、右髖臼發(fā)育不良、小兒麻痹癥，治療方法選擇行右側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以使關(guān)節(jié)穩(wěn)定，改善患者的疼痛癥狀，迅速恢復(fù)患者的髖部功能，從而提高患者的生活質(zhì)量。這種手術(shù)不僅可以減輕患者的痛苦，還能讓患者重新輕松地從事日?；顒?dòng)。術(shù)后右下肢外展中立位制動(dòng)，搬動(dòng)要小心，保持外展、外旋、輕度屈曲位，同時(shí)嚴(yán)禁患肢內(nèi)收、外翻動(dòng)作，嚴(yán)禁盤腿，預(yù)防出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后在臥床期間，需要抬高患肢，多進(jìn)行踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)鼓勵(lì)患者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)和行走，術(shù)后第一天鼓勵(lì)患者坐起，第二天后可以進(jìn)行右下肢股四頭肌肌力收縮練習(xí)，3-5天左右可以適當(dāng)?shù)南碌卣玖ⅰ?個(gè)月可扶雙拐下地行走，三個(gè)月后逐漸棄拐自由行走，并加強(qiáng)屈髖、外展髖鍛煉。在功能鍛煉時(shí)要注意防止摔倒，避免發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位。
