經(jīng)評估三級以上的失能人員和五級的失智人員可申請護(hù)理保險(xiǎn)待遇，參保職工的基本生活照料費(fèi)每月最高可報(bào)銷1350元，生活照料待遇自5月1日起開始享受……青島“全人全責(zé)”新型長期護(hù)理保險(xiǎn)制度將于4月1日起正式實(shí)施，為確保制度穩(wěn)健運(yùn)行，市人社局出臺了系列配套文件，并于3月28日上午召開新聞通氣會，就參保人的待遇資格、申請條件、待遇標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)形式、辦理流程及結(jié)算管理等內(nèi)容進(jìn)行解讀。

失能三級以上、失智達(dá)到五級可申請護(hù)理保險(xiǎn)待遇

根據(jù)制度規(guī)定，青島護(hù)理保險(xiǎn)制度重點(diǎn)保障完全失能人員和重度失智人員。

完全失能人員方面，因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е麻L期臥床、生活不能自理已達(dá)或預(yù)期達(dá)六個(gè)月以上的身體失能人員，可申請護(hù)理保險(xiǎn)待遇。申請護(hù)理保障待遇，必須進(jìn)行照護(hù)需求等級評估。申請專護(hù)服務(wù)的，評估等級應(yīng)為五級，近12個(gè)月內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金和護(hù)理保險(xiǎn)資金支付額超過5000元，同時(shí)還應(yīng)符合長期保留氣管套管等管道，昏迷、全身癱瘓等具體條件；申請?jiān)鹤o(hù)、家護(hù)服務(wù)的，評估等級應(yīng)為三、四、五級，近24個(gè)月內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金和護(hù)理保險(xiǎn)資金支付額超過5000元或近12個(gè)月內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金和護(hù)理保險(xiǎn)資金支付額超過3000元，同時(shí)還應(yīng)符合患有腦卒中后遺癥、帕金森氏?。ㄖ囟龋┑嚷约膊?，長期保留胃管、尿管等具體條件；申請巡護(hù)服務(wù)的，評估等級應(yīng)為三、四、五級。

據(jù)了解，市南區(qū)、市北區(qū)、李滄區(qū)、嶗山區(qū)、城陽區(qū)、西海岸新區(qū)身體完全失能人員的等級評估工作按參保類別分別由政府公開招標(biāo)采購中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)。其中，職工參保人的長期照護(hù)需求等級評估工作由中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司青島分公司負(fù)責(zé)實(shí)施（咨詢電話85712578）；居民參保人的長期照護(hù)需求等級評估工作由中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司青島市分公司負(fù)責(zé)實(shí)施（咨詢電話：85763090）。即墨區(qū)、膠州市、平度市、萊西市身體完全失能人員的需求等級評估工作暫由所在轄區(qū)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實(shí)施。

重度失智人員方面，患有阿爾茲海默癥、血管性癡呆等疾病導(dǎo)致生活不能自理的重度失智人員，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的6家失智診斷評估機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估，失智人員可在其家屬陪同下到失智診斷評估機(jī)構(gòu)，由失智評估專家對其進(jìn)行現(xiàn)場診斷評估，并出具評估結(jié)論。符合條件的納入“失智專區(qū)”管理，享受失智護(hù)理保障有關(guān)待遇。重度失智人員的照護(hù)需求等級將統(tǒng)一確定為評估等級五級，并享受相應(yīng)等級的生活照料待遇。

生活照料費(fèi)每月最高減免1350元 居家照護(hù)涵蓋吸痰等60項(xiàng)服務(wù)

圍繞“全人全責(zé)”服務(wù)理念，充分考慮不同家庭失能失智老人的多樣化、多層次需求，青島設(shè)計(jì)了“4+3”護(hù)理服務(wù)形式，精準(zhǔn)解決他們的現(xiàn)實(shí)需要。針對完全失能人員設(shè)計(jì)了“專護(hù)”、“院護(hù)”、“家護(hù)”和 “巡護(hù)”4種服務(wù)形式；針對重度失智人員實(shí)行“失智專區(qū)”管理，設(shè)計(jì)了“長期照護(hù)”、“短期照護(hù)”和“日間照護(hù)”3種服務(wù)形式。

參保職工發(fā)生的符合規(guī)定的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，報(bào)銷比例為90%；參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，一檔繳費(fèi)成年居民、少年兒童和大學(xué)生報(bào)銷比例為80%，二檔繳費(fèi)成年居民報(bào)銷比例為70%。

醫(yī)療護(hù)理主要包括疾病的維持性治療、檢查檢驗(yàn)、藥品耗材使用等。符合規(guī)定的相關(guān)費(fèi)用由護(hù)理保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)與定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行定額包干結(jié)算。具體結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為：專護(hù)三級醫(yī)院210元/天，二級醫(yī)院180元/天，其中，氣管切開病人300元/天；院護(hù)65元/天；家護(hù)50元/天；巡護(hù)參保職工2500元/年，一檔繳費(fèi)成年居民、少年兒童、大學(xué)生2200元/年，二檔繳費(fèi)成年居民1500元/年。失智專區(qū)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為長期照護(hù)、短期照護(hù)65元/天，日間照護(hù)50元/天。

生活照料方面，對入住機(jī)構(gòu)的參保職工（含專護(hù)、院護(hù)、失智專區(qū)三種模式），可享受全方位的生活照料服務(wù)，由機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人實(shí)際需要提供。參保人評估等級不同，每月可享受生活照料待遇不同，評估等級為三、四、五級的參保人發(fā)生的生活照料費(fèi)，護(hù)理保險(xiǎn)資金每月支付限額標(biāo)準(zhǔn)分別是660元（22元/天）、1050元（35元/天）和1500元（50元/天），其中個(gè)人自負(fù)10%。重度失智參保職工發(fā)生的基本生活照料費(fèi)，護(hù)理保險(xiǎn)資金支付標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)身體失能人員評估等級五級標(biāo)準(zhǔn)，每月支付限額標(biāo)準(zhǔn)長期照護(hù)、短期照護(hù)為1500元（50元/天），日間照護(hù)為750元（25元/天），其中個(gè)人自負(fù)10%?！耙簿褪钦f，達(dá)到五級的失能失智人員入住機(jī)構(gòu)，每月最多可以減少1350元的生活照料費(fèi)，個(gè)人只需自負(fù)150元?！笔猩绫＞肿o(hù)理保險(xiǎn)與定點(diǎn)社區(qū)管理處處長張雅娟解釋說。

對選擇居家照護(hù)的參保職工（含家護(hù)、巡護(hù)），同樣依據(jù)評估等級，享受不同的生活照料待遇。評估等級為三、四、五級的參保人，每周分別可享受由護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的3、5、7個(gè)小時(shí)的照護(hù)服務(wù)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對發(fā)生的生活照料費(fèi)與護(hù)理機(jī)構(gòu)按照50元/小時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)（含個(gè)人自付部分，個(gè)人自付10%）結(jié)算。生活照料服務(wù)內(nèi)容重點(diǎn)以提供技術(shù)性較強(qiáng)或家庭照料者不能獨(dú)立完成的事項(xiàng)為主，共確定了60項(xiàng)具體的居家照護(hù)服務(wù)。其中，吸痰護(hù)理等基本護(hù)理25項(xiàng)、洗澡等基本生活照料17項(xiàng)、吞咽訓(xùn)練等功能維護(hù)（康復(fù)訓(xùn)練）15項(xiàng)，藥物管理與指導(dǎo)等其他服務(wù)3項(xiàng)。

先將職工基本生活照料納入保障范圍 個(gè)人每月平均繳納7.5元

根據(jù)新制度規(guī)定，青島職工護(hù)理保險(xiǎn)資金主要通過醫(yī)保基金劃撥、醫(yī)保個(gè)人賬戶代扣、財(cái)政補(bǔ)貼等多元化渠道籌集。一是按規(guī)定從職工醫(yī)保歷年結(jié)余基金中一次性劃轉(zhuǎn)，另外按照基本醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)總額0.5%的比例，從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按月劃撥。醫(yī)?；鹫伎偦I資額的65.9%，承擔(dān)了主要的籌資責(zé)任。二是按照基本醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)0.2%的比例，從應(yīng)劃入在職職工本人醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金中按月代扣，月人均7.5元左右，退休人員暫不繳費(fèi)。三是財(cái)政按照每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)貼。

居民籌資仍采取醫(yī)保基金劃撥的方式，按照不超過當(dāng)年居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)籌集總額10%比例進(jìn)行劃轉(zhuǎn)，個(gè)人暫不繳費(fèi)。

“目前，考慮到居民個(gè)人繳費(fèi)能力和財(cái)政負(fù)擔(dān)壓力等因素，青島優(yōu)先將參保職工的基本生活照料納入護(hù)理保障范圍，參保居民重點(diǎn)解決其醫(yī)療護(hù)理待遇問題，將來綜合平衡資金籌集和保障需要等因素后，再逐步解決居民生活照料問題?！睆堁啪暾f，這樣做主要基于以下考慮：一是參保居民個(gè)人繳費(fèi)能力和各級財(cái)政負(fù)擔(dān)壓力較大；二是受多方因素影響，農(nóng)村照護(hù)服務(wù)體系尚未建立完善，生活照料服務(wù)能力及資源還不足，還無法滿足農(nóng)村居民的照護(hù)需要，目前居民多元化籌資機(jī)制建立條件尚不成熟。三是從其他試點(diǎn)城市看，大部分城市也是先行在職工中開展試點(diǎn)，再逐步擴(kuò)大到參保居民。

據(jù)張雅娟介紹，青島新型護(hù)理保險(xiǎn)制度自4月1日起實(shí)施。護(hù)理保險(xiǎn)資金自4月1日起進(jìn)行資金籌集，按照社會保險(xiǎn)一般規(guī)律，參保職工繳費(fèi)次月（5月1日）開始享受生活照料待遇。“因?yàn)榈燃壴u估需要一個(gè)過程，為了保證所有人員都能公平享受到生活照料護(hù)理保障待遇，5月1日至9月30日，所有在床的失能失智人員統(tǒng)一按評估等級三級享受相關(guān)生活照料待遇。10月1日后，根據(jù)參保職工本人實(shí)際評估等級享受生活照料待遇，其中，重度失智人員按照失能人員評估等級五級享受生活照料待遇?！睆堁啪暝诓稍L中告訴記者。

△青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)失智診斷評估機(jī)構(gòu)

△青島市職工長期護(hù)理保險(xiǎn)評估機(jī)構(gòu)信息

△青島市居民長期護(hù)理保險(xiǎn)評估機(jī)構(gòu)信息

△青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)需求等級評估復(fù)審機(jī)構(gòu)信息

市社保局提醒，4月1日前已享受（正在享受）護(hù)理保險(xiǎn)待遇的參保職工（不包括居民）需依申請進(jìn)行需求等級評估。參保職工可主動和自己選定的定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)對接，提出評估申請，10月1日前完成評估工作。10月1日前未提出評估申請的參保職工，將統(tǒng)一被核定為三級，按照三級標(biāo)準(zhǔn)享受生活照料待遇。